Наши преимущества

Опыт
Обеспечиваем доставку препаратов из Индии в Россию 10 лет. Налажены тесные и доверительные отношения фарм. компаниями Natco, Hetero, Zydus. 23 000 пациентов прошли лечение успешно. Ваш путь к выздоровлению начинается с нами.
Клиники-партнеры
К вашим услугам профессиональная клиника с сертифицированными врачами. Заказывая у нас оригинальные препараты, вы получаете европейское обслуживание.
Консультации
На протяжении всего лечения и реабилитации. Врачи со специализированным образованием будут сопровождать вас во время терапии и после Реабилитационный период. Полный контроль эффективности лечения- гарантия выздоровления.
100% качество
Препараты проходят контроль на всех стадиях, от синтеза, до отгрузки пациентам. Термо упаковка, экспресс доставка. Брак, подделка исключены на 100%
Цены
Вы получаете доступные цены.
Вы получаете бесплатную доставку.
Вы получаете Скидки.
Мы идем на встречу пациентам в сложную минуту.
Перейти к прайсу
Благотворительность
Малоимущие, многодетные семьи, пенсионеры, инвалиды... все могут рассчитывать на помощь нашего благотворительного фонда и на бесплатное лечение

Нишневич евгений владиславович

Фотографии по запросу Александр Прудков

(1 – 9 из 28
– показать все)Начальник городского управления здравоохранения Александр Прудков отчитался перед депутатами гордумы - 200x162_prudkov

Начальник городского управления здравоохранения Александр Прудков отчитался перед депутатами гордумы - 200x162_prudkovнаталья лебедева подписалась на Александр Прудков. - ab052aa8144d1ec95c7ec17fea7624f0наталья лебедева подписалась на Александр Прудков. - ab052aa8144d1ec95c7ec17fea7624f0Александр Прудков on My World. - _avatar180%3F1367680279Александр Прудков on My World. - _avatar180%3F1367680279Александр Прудков - 58abb247a3f83e60e74719b83d3bdeaeАлександр Прудков - 58abb247a3f83e60e74719b83d3bdeaeАлександр Прудков. Фото ura.ru | иNтерМонитор.ру - %25D0%25B1%25D0%25B0%25D0%25B1%25D1%2583%25D1%2588%25D0%25BA%25D0%25B8-%25D0%25B2%25D0%25BE-%25D0%25A4%25D1%2580%25D0%25B0%25D0%25BD%25D1%2586%25D0%25B8%25D0%25B8-80x80Александр Прудков. Фото ura.ru | иNтерМонитор.ру - %25D0%25B1%25D0%25B0%25D0%25B1%25D1%2583%25D1%2588%25D0%25BA%25D0%25B8-%25D0%25B2%25D0%25BE-%25D0%25A4%25D1%2580%25D0%25B0%25D0%25BD%25D1%2586%25D0%25B8%25D0%25B8-80x80... что начальник управления здравоохранения администрации Екатеринбурга Александр Прудков уходит в отставку. «Прудков переходит на другую работу, ... - bel... что начальник управления здравоохранения администрации Екатеринбурга Александр Прудков уходит в отставку. «Прудков переходит на другую работу, ... - belАлександр Прудков уже через неделю возглавит ГКБ N40. - 200x162_prudkovАлександр Прудков уже через неделю возглавит ГКБ N40. - 200x162_prudkovАлександр Прудков. Фото ura.ru - %25D0%259E%25D0%25B1%25D0%25BB%25D0%25BE%25D0%25B6%25D0%25BA%25D0%25B0-Time-%25D0%25B4%25D0%25BB%25D1%258F-%25D0%25B2%25D1%2581%25D0%25B5%25D0%25B3%25D0%25BE-%25D0%25BC%25D0%25B8%25D1%2580%25D0%25B0-80x80Александр Прудков. Фото ura.ru - %25D0%259E%25D0%25B1%25D0%25BB%25D0%25BE%25D0%25B6%25D0%25BA%25D0%25B0-Time-%25D0%25B4%25D0%25BB%25D1%258F-%25D0%25B2%25D1%2581%25D0%25B5%25D0%25B3%25D0%25BE-%25D0%25BC%25D0%25B8%25D1%2580%25D0%25B0-80x80Александр Прудков и призрак эпидемии - m2154Александр Прудков и призрак эпидемии - m2154100

Интересы

(1 – 4 из 6– показать все
)

В Екатеринбурге продолжается забастовка водителей машин …

www.svoboda.orgАлександр Прудков: Если они не будут нам гарантировать вот эти 12 машин, то мы будем разрывать контракт. Автоматически они …

в екатеринбурге может быть введен социальный налог …

www.businesspress.ru… предложил глава Управления здравоохранения Екатеринбурга Александр Прудков. “Госдума лишила доноров бесплатного проезда, …

Прудков Александр

expert.ruПрудков Александр. За И Против1.

Профили в социальных сетях

(1 – 4 из 42– показать все
)

Facebook: Александр Прудков профилей | Facebook

ВКонтакте: Aleksandr Prudkov

ICQ User александр прудков (alex-avto)

, Мужской, Возраст: 39, Страна: Russia

ICQ User Александр Прудков

, Мужской, Возраст: 20, Страна: Russia

Введение диссертации (часть автореферата) На тему “Птериональный “keyhole” доступ в хирургии интракраниальных аневризм”

Актуальность темы

Цереброваскулярные заболевания занимают третье место в структуре смертности в индустриальных странах. Из общего количества смертей вследствие цереброваскулярных заболеваний примерно четверть приходится на САК [101, 168]. Частота САК варьирует от 6 до 19.4 случаев на 100 ООО населения в год. В 80-90% случаев причиной нетравматического САК является разрыв интракраниальных аневризм [106, 167]. Аневризматичекое САК, как правило, происходит у лиц трудоспособного возраста (40 — 50 лет) [35, 65]. Несмотря на достижения хирургического и консервативного лечения около 50% пациентов погибают от первичного кровоизлияния или вследствие ранних осложнений [65, 168]. Всё вышеизложенное обусловливает большую экономическую и социальную значимость данного заболевания.

Хирургическое лечение аневризм головного мозга до настоящего времени является одной из наиболее сложных и актуальных проблем нейрохирургии. Многими авторами предложено большое количество разнообразных операционных методик. Немаловажную часть прямого оперативного лечения интракраниальных аневризм занимает доступ, так как даже разрез кожи определяет зачастую дальнейший ход операции. В зависимости от локализации аневризмы, множественности, размеров и объема планируемой операции в нейрохирургии применяются различные операционные доступы. Для подхода к аневризмам внутренней сонной, средней мозговой, передней мозговой – передней соединительной, задней мозговой и основной артерий чаще используют, так называемый птериональный доступ. При этом доступе выполняется трепанация черепа в лобно-височной области с низкой резекцией чешуи височной кости и части крыла основной кости. В хирургии аневризм вертебрально-базилярного бассейна используется различные варианты височного и подвисочного подходов. При подходе к аневризме передней мозговой – передней соединительной артерии, кроме того, используется либо лобный односторонний, либо бифронтальный подход с широкой двусторонней трепанацией черепа в лобной области с дальнейшей перевязкой и пересечением верхнего сагиттального синуса и серповидного отростка. Большим недостатком лобных подходов является вероятность вскрытия лобных пазух, которое значительно увеличивает риск послеоперационных инфекционных осложнений. Поэтому, наиболее широко используется птериональный доступ, популяризованный Yasargil [216], большим преимуществом которого является возможность осуществления подхода не только к аневризмам каротидного бассейна своей стороны, но и к аневризмам контралатерального каротидного бассейна, к аневризмам основной артерии и начальных отделов задних мозговых артерий. Вследствие этого, птериональный доступ наиболее предпочтителен для оперативного лечения множественных аневризм

В последнее десятилетие во многих разделах нейрохирургии отчётливо прослеживается тенденция к применению малоинвазивных методов оперативного лечения, основанных на усовершенствовании нейрорадиологической диагностики и достижениях микронейрохирургических методик. Всё это позволяет хирургу точно представлять пространственную анатомию внутричерепных структур дооперационно, более качественно планировать оперативное лечение, тем самым, снижая риск развития возможных интраоперационных осложнений и более деликатно манипулировать с тканями в ходе оперативного вмешательства. Термин “keyhole” — “замочная скважина” точно отражает суть снижения инвазивности манипуляций путём значительного уменьшения размеров краниотомии, когда через маленькое трепанационное отверстие хирург может визуализировать достаточную площадь полости черепа, что создаёт операционное поле необходимое для манипуляций на интракраниальных структурах.

В данной работе мы стремились применить принципы минимально инвазивной хирургии к хирургии интракраниальных аневризм. Снижение риска ятрогенного неврологического и косметического дефекта наряду с уменьшением сроков пребывания пациентов трудоспособного возраста в стационаре, по нашему мнению, имеет явную медико-экономическую целесообразность, как для самих пациентов, так и для клиники в целом.

Цель исследования

Разработать и внедрить методику прямого малотравматичного оперативного лечения интракраниальных аневризм.

Задачи исследования

Исходя из цели исследования, были поставлены следующие задачи:

1. Разработать алгоритм многокомпонентного ангиографического обследования больных с подозрением на аневризматическую патологию артерий головного мозга, и оценить его значимость в хирургическом лечении интракраниальных аневризм.

2. Усовершенствовать методику прямого хирургического лечения пациентов с интракраниальными аневризмами, используя птериональный “keyhole” доступ.

3. Определить показания к птериональному “keyhole” доступу в хирургии интракраниальных аневризм.

4. Оценить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения пациентов с аневризмами головного мозга с применением “keyhole” краниотомии.

5. Провести анализ интраоперационных и послеоперационных осложнений.

6. Сравнить результаты хирургического лечения пациентов с интракраниальными аневризмами с использованием “keyhole” краниотомии и традиционной костно-пластической трепанации.

Научная новизна работы

Предложен алгоритм многокомпонентного обследования больных с интракраниальными аневризмами. С его применением стало возможным иметь более полное представление о геометрии аневризмы, её шейки и взаимоотношении аневризмы с сосудами мозга и костными структурами основания черепа.

Впервые подробно разработана методика малоинвазивной прямой хирургии интракраниальных аневризм различных локализаций с применением птерионально-междолевого доступа.

Впервые в достаточно большой группе наблюдений дана оценка результатов хирургического лечения интракраниальных аневризм птериональным “keyhole” доступом.

Показана возможность выключения аневризм из сверхмалых трепанационных отверстий и определены показания к “keyhole” хирургии.

Практическая значимость

Разработана и внедрена в практику методика прямого малотравматичного оперативного лечения интракраниальных аневризм на основе детального дооперационного планирования вне- и внутричерепных манипуляций.

Основные положения, выносимые на защиту 1. При обследовании пациентов, перенесших внутричерепное кровоизлияние с подозрением на аневризму сосудов мозга, наряду с МР-АГ и цифровой субтракционной АГ целесообразно использовать КТ-АГ, как этап планирования хирургии. Этот метод позволяет составить точное дооперационное представление о геометрии всех деталей аневризмы (шейка, тело, дно) а так же взаимоотношения с артериями мозга, костными структурами основания черепа, веществом мозга и ликворной системой.

2. Птериональный “keyhole” доступ достаточен для хирургии аневризм различных отделов вилизиева круга, как в “холодном” периоде геморрагии, так и в хирургии аневризм, являющихся диагностической находкой.

3. Использование принципов минимальной инвазивности в прямом хирургическом лечении пациентов с интракраниальными аневризмами снижает риск возникновения осложнений связанных непосредственно с доступом без ущерба для возможности внутричерепных манипуляций. Уменьшение травматизации тканей в процессе хирургии ведёт к более гладкому течению послеоперационного периода, позволяет избежать возникновение ятрогенного косметического дефекта.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I съезде нейрохирургов Российской Федерации (Екатеринбург, 1995г.), на V Международном симпозиуме «Повреждения мозга» (Санкт-Петербург, 1999г.), на Свердловском областном обществе неврологов (Екатеринбург 2000г.), на конференции Уральского отделения ассоциации нейрохирургов России (Екатеринбург 2002г.), на III съезде нейрохирургов Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2002г.).

Публикации и внедрения

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в центральной печати, сборниках, трудах съездов, конференций.

Разработанная методика оперативного лечения больных с интракраниальными аневризмами применяется в нейрохирургических отделениях Уральского межтерриториального нейрохирургического центра им. профессора Д.Г.Шефера.

Заключение диссертации по теме “Нейрохирургия.”, Колотвинов, Владимир Сергеевич

ВЫВОДЫ

1. У больных, перенесших внутричерепное кровоизлияние с подозрением на аневризму сосудов мозга целесообразно использовать многокомпонентное ангиографическое обследование, включающее в себя МР-АГ, как скрининг метод, цифровую субтракционную АГ, для точной верификации патологии и выбора метода лечения и КТ-АГ, как этап планирования хирургии. Такое обследование позволяет выявлять аневризмы, в том числе и множественные, выбирать метод лечения (прямой хирургический или эндоваскулярный), качественно планировать вне- и внутричерепные манипуляции.

2. КТ — ангиография с объёмной реконструкцией даёт хорошую визуализацию аневризм и несущих артерий и позволяет:

A. Дооперационно оценить геометрию всех деталей аневризмы (шейка, тело, дно), а так же её взаимоотношения с артериями мозга, костными структурами основания черепа, веществом мозга и ликворной системой.

Б. Дооперационно определить риск возможных интраоперационных осложнений, таких как: разрыв аневризматического мешка, стенозирование клипсом несущего сосуда и попадание в зону клипирования перфорантных артерий.

B. Выбрать адекватный хирургический подход.

Г. Снизить количество послеоперационных ишемических осложнений, связанных с повреждением интракраниальных артерий в ходе операции.

3. Показаниями к птериональному “keyhole” доступу в хирургии интракраниальных аневризм являются следующие:

A. Наличие аневризмы артерий передних отделов вилизиева круга или бифуркации основной артерии у пациентов, находящихся в “холодном” периоде внутричерепного кровоизлияния.

Б. Наличие аневризмы артерий передних отделов вилизиева круга или бифуркации основной артерии у пациентов, не перенёсших внутричерепного кровоизлияния, с псевдотуморозным, ишемическим вариантом течения заболевания или в случаях, когда выявленная патология является диагностической находкой.

B. Наличие аневризмы артерий передних отделов вилизиева круга или бифуркации основной артерии у пациентов, находящихся в остром периоде внутричерепного кровоизлияния, состояние которых оценивается как I степень тяжести по шкале Hunt-Hess.

4. Птериональный “keyhole” доступ для оперативного лечения интракраниальных аневризм не показан при: крупных и гигантских размерах аневризм без чётко выраженной шейки; в остром периоде внутричерепного кровоизлияния с тяжестью состояния пациента более чем I по Hunt-Hess, массивных кровоизлияниях с дополнительным выраженным внутричерепным объёмом (внутримозговые или внутрижелудочковые гематомы).

5. Небольшой разрез кожи в височной области, разрез мягких тканей вплоть до костей черепа без диссекции и сепаровки на отдельные лоскуты, небольшой разрез височной мышцы, при условии знания анатомии лобно-височных ветвей лицевого нерва, полностью предотвращают повреждение ветвей лицевого нерва и атрофию височной мышцы в послеоперационном периоде. Краниотомия диаметром 35 – 20 мм, выполняемая в основном в области височной поверхности основной кости с дополнительной резекцией латеральных отделов сфеноидального гребня является достаточной для манипуляций, при условии знания анатомии основания черепа, сосудов и базальных цистерн и тщательного дооперационного планирования манипуляций для чёткого представления индивидуальной анатомии каждого конкретного пациента.

6. Короткий временной интервал внемозговых манипуляций, как в начале, так и в конце операций позволяет снизить продолжительность оперативных вмешательств, что наряду с уменьшением площади раскрываемых анатомических структур в значительной степени редуцирует механическую травматизацию тканей, и служит важным фактором снижения количества различных внутри- и внечерепных осложнений.

7. Миниатюризация доступа позволяет избежать послеоперационных эпидуральных и субдуральных гематом, и в тоже время не сказывается отрицательно на возможность остановки кровотечения в случаях интраоперационного разрыва аневризм. Дооперационная оценка риска возможных интраоперационных осложнений, наряду с представлением конкретной анатомической ситуации и использованием микрохирургической техники приводит к снижению количества послеоперационных ишемических осложнений. При операции достигается хороший косметический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании оперативного вмешательства по поводу верифицированной аневризмы сосудов головного мозга нейрохирургу необходимо чётко представлять трёхмерную пространственную анатомию комплекса аневризмы, несущих артерий и костных структур основания черепа. Это может быть осуществлено путём внедрения в протокол дооперационного обследования, наряду с МР-АГ и цифровой субтракционной АГ, метода КТ-АГ с объёмной реконструкцией изображения

2. В хирургическом лечении интракраниальных аневризм на современном этапе развития медицины, в условиях прогресса методик нейровизуализации, оптических операционных систем и микронейрохирургического инструментария целесообразно придерживаться концепции снижения хирургической инвазивности для избежания получения пациентом минимального ятрогенного косметического или неврологического дефекта.

3. В условиях постгеморрагических арахноидальных сращений раскрытие сильвиевой щели может представить большие трудности. В этих условиях лучше придерживаться принципа раскрытия сильвиевой щели изнутри. На начальном этапе целесообразно рассекать арахноидальную оболочку в латеральном отделе щели и, раздвигая височную и лобную доли, сразу выходить на островок, стремясь обнаружить ветви М2 СМА. Продвигаясь по ним в проксимальном направлении, необходимо выделить из спаек бифуркацию СМА и основной ствол этой артерии. Далее, по мере продвижения по сосудам и разъединения долей мозга осуществлять рассечение арахноидальной оболочки над сильвиевой щелью. Такая методика раскрытия сильвиевой щели позволяет избежать коагуляционных поражений коры, которые могут возникать при коагуляции сращённой с мозгом арахноидальной оболочки. Кроме того, ие возникает потери ориентировки в щели, операция выполняется анатомично, исключается внедрение шпателями в мозговое вещество, а сам этап раскрытия сильвиевой щели занимает не очень много времени.

4. Больные с подозрением на аневризмы головного мозга, перенесшие субарахноидальное кровоизлияние и поступающие в стационар через 3 недели и более с момента начала заболевания («холодный» период), так же как и больные, не перенесшие интракраниальную геморрагию с псевдотуморозным течением заболевания или с аневризмами выявленными при помощи скрининг методик (МРТ-АГ), как правило, не имеют общемозговой и грубой очаговой неврологической симптоматики. Средний возраст больных составляет около 40 лет. Это пациенты трудоспособного возраста, у которых, в основном, отсутствует тяжёлая соматическая патология.

В настоящее время сроки пребывания в стационаре у данной категории больных составляют в среднем 20 и более суток. Этот временной интервал связан с проводимым в стационаре дооперационным обследованием и длительностью послеоперационного периода, зависящим от сроков снятия узловых швов. Состояние большинства пациентов в послеоперационном периоде — удовлетворительное с первых послеоперационных суток.

Учитывая наличие возможности проведения методик нейровизуализации (МРТ-АГ, КТ-АГ), внедрением и развитием принципов “keyhole” хирургии аневризм, микронейрохирургической техники и шовного материала экономически нецелесообразно длительное пребывание больного в стационаре, как для самой клиники, так и для пациента.

Предлагается следующая схема движения больного:

1 этап. Консультативный нейрохирургический приём (проведение МРТ, МРТ-АГ, КТ, по показаниям КТ-АГ амбулаторно, как скрининг методик, назначение общеклиническиого обследования).

2 этап. Консультативный нейрохирургический приём (оценка обследования, при выявлении аневризматической патологии -планирование даты госпитализации, проведение свежих лабораторных анализов, осмотр терапевта и при необходимости анестезиолога).

3 этап. Госпитализация в нейрохирургическое отделение.

• 1 день. Госпитализация, осмотр лечащего врача, оперирующего нейрохирурга, анестезиолога.

• 2 день. Проведение цифровой субтракционной церебральной ангиографии и/или КТ-АГ (по показаниям), оценка результатов исследования.

• 3 день. Оперативное лечение – по показаниям «keyhole» хирургия, внутрикожный косметический шов рассасывающейся нитью. Профилактическая антибиотикотерапия.

• 4 день. (1 сутки после операции). Лечение больного в палате реанимации или в оснащённой мониторами витальных функций палате интенсивной терапии. По показаниям – три Н терапия. КТ-контроль. Первая перевязка.

• 5 день. (2 сутки после операции). Перевод в общую палату. Оценка состояния больного. Больной сидит, при необходимости встаёт.

• 6 день. (3 сутки после операции). Оценка состояния больного. Больной начинает ходить.

• 7 день. (4 сутки после операции). Оценка состояния больного. Больной ходит. Вторая перевязка с оценкой шва.

• 8 день. (5 сутки после операции). Выписка больного домой или в неврологический стационар по месту жительства.

При возникновении послеоперационных осложнений или выраженной температурной реакции больной задерживается в нейрохирургическом стационаре для дообследования и лечения.

БЛАГОДАРНОСТИ

Выражаю глубокую и искреннюю благодарность своему Учителю профессору Владимиру Петровичу Саковичу, научному руководителю данной диссертационной работы. Владимир Петрович привил мне понимание этой красивой и сложной хирургии, какой является хирургия аневризм, сыграв большую роль в моём становлении как нейрохирурга. Его энциклопедическое знание интракраниальных аневризм, огромный опыт сосудистой хирургии, великолепное чувство юмора и бесконечный научный энтузиазм сделали возможным выполнение этой работы.

Хочу поблагодарить Владислава Григорьевича Лещинского, превосходного организатора и нейрохирурга, за то, что предоставил мне возможность работать под его руководством в прекрасно оснащённой, современной нейрохирургической клинике. Хорошо оборудованные операционные, нейрохирургические оптические системы, микроинструментарий, системы нейровизуализации приобретённые клиникой при его непосредственном участии дают великолепную возможность для качественной клинической и научной работы.

Искренне признателен всему коллективу Уральского межтерриториального нейрохирургического центра за понимание, помощь и поддержку в работе.

Место приема врача

Врач Колотвинов Владимир Сергеевич принимает в клинике Городская больница № 40 г.Екатеринбург, ул. Волгоградская, д. 189 по цене руб. за прием

Подробная информация о враче

Образование
Уральский государственный медицинский университет

Отзывы

пациент

Могу сказать о медике, что это наверное реальный профессионал, коих редко найдешь в нынешних клиниках. Мне очень понравилось, то как доктор сосредоточено исследовал мою проблему. Прием проходил свободно, врач объяснялся простым языком. Побольше бы таких специалистов, что этак чутко относятся к своим клиентам, не приписывают не нужные медикаменты и анализы. Сразу же после моего осмотра мое здоровье стало улучшаться, это я считаю целиком лечение данного врача.

Квалификация★★★★★★★★★★ Внимание★★★★★★★★★★ Цена-качество★★★★★★★★★★

пациент

Врач понимающий, специалист в своем ремесле. Обладая не малым опытом в труде, врачу не составило труда определить мне диагноз. Скорее наверное это была группа диагнозов, объединенных одним болезненным действием и приведших к созданию у меня заболевания. Доктору довелось никак не элементарно, чтоб «выпытать» до причины моего состояния. Таковая сила воли, помноженная на высокий профессиональный уровень врача, отдала красивые итоги в лечении моего недуга. Только неприятный осадок остался от координационных вопросов на стадии записи на посещение к данному доктору. Считаю нужным озвучивать, желая бы примерно, цену доп исследований и анализов. К данному вопросцу я никак не была готова.

Квалификация★★★★★★★★★★ Внимание★★★★★★★★★★ Цена-качество★★★★★★★★★★

Врачи поблизости

Сорокин Константин Валерьевич Нишневич евгений владиславович

Нишневич евгений владиславович
Стаж
Нейрохирург Рейтинг 4.7★★★★★★★★★★ Цена первичного приема
УточняйтеСамочерных Константин Александрович Нишневич евгений владиславовичНишневич евгений владиславович
Стаж 20 лет
Нейрохирург Рейтинг 4.8★★★★★★★★★★ Цена первичного приема
УточняйтеИзвекова Татьяна Олеговна Нишневич евгений владиславовичНишневич евгений владиславович
Стаж 15 лет
Нейрохирург Рейтинг 4.7★★★★★★★★★★ Цена первичного приема
5 400  руб. Макаревич Денис Александрович Нишневич евгений владиславовичНишневич евгений владиславович
Стаж
Нейрохирург Рейтинг 4.8★★★★★★★★★★ Цена первичного приема
УточняйтеКругляков Максим Викторович Нишневич евгений владиславовичНишневич евгений владиславович
Стаж
Нейрохирург Рейтинг 4.7★★★★★★★★★★ Цена первичного приема
УточняйтеМайков Георгий Владимирович Нишневич евгений владиславовичНишневич евгений владиславович
Стаж
Нейрохирург
, Хирург Рейтинг 4.7★★★★★★★★★★ Цена первичного приема
Уточняйте

Введение диссертации (часть автореферата) На тему “Хирургическое лечение холедохолитиаза с применением эндоскопической папиллосфинктеротомии и операций из минилапаротомного доступа”

Актуальность проблемы. Заболеваемость желчнокаменной болезнью остается значительной и не имеет тенденции к снижению (Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000; Мовчун А.А.,1995; Иванов А.С., 1997; Хумадин С. Н., 2000; Attilli A.F.,1995). При этом, среди пациентов, страдающих ЖКБ, доля лиц пожилого и старческого возраста превышает 50% (Бурков С.М., 1997). По поводу желчнокаменной болезни в мире выполняется больше операций, чем; по поводу острого аппендицита (Луцевич Э.В., 2001; Sileikiene N. и соавт., 2001).

Частота холедохолитиаза при ЖКБ составляет 15%, достигая в пожилом и старческом возрасте 50% (Duron J.J. et al., 1987; Бурков C.M., 1997; Дадвани С.А. и соавт., 2000).

Более, чем у 50% больных холедохолитиаз имеет осложненное течение (Луцевич Э.В. и соавт., 1999 г.; Stain S.C. et al., 1991). По данным Кондратенко П.Г. и соавт. (1999) этот показатель достигает 86%.

Современные подходы к хирургическому лечению холедохолитиаза подразумевают использование широкого арсенала малоинвазивных методов, которые могут применяться как в один, так и в несколько этапов. (Ермолов А.С. и соавт., 2001; Шулутко A.M. и соавт.,2001).

При оказании помощи больным холедохолитиазом и его осложнениями большинство клиник-используют два принципиально различных подхода при выборе метода хирургического лечения.

В первом случае лечение начинают с эндоскопической папиллотомии (Галлингер Ю.Г., Тимошин А.Д., 1994; Балалыкин А.С., 1996; Затевахин И.И. и соавт., 1997; Орлов С.Ю., 2001; Шойхет Я.Н. и соавт., 2001; Карпов О.Э. и соавт., 2002; Van Steigmann G. et al., 1989; Steigman G.V. et al., 1992; Graham at al., 1993; Lin G.L. et al. 1997; Babicki A. et al., 2001).

Во втором случае лечение начинают с абдоминальной операции, которая заключается в выполнении традиционной холедохотомии, дополненной инструментальной ревизией внепеченочных желчных путей и удалением конкрементов (Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., 1990; Коновалов С.Н, и соавт., 1997; Кригер А.Г.,1997; Слесаренко С.С., 2002; Perissat J. et al., 1994; Lezoche E. et al., 1996; Leppaniemi A. et al., 1997).

Основными достоинствами ЭПСТ являются малая травматичность и быстрый клинический эффект (Балалыкин А.С., 1996; Белый В.Я и соавт., 1997; Федоров И.В. и соавт., 1998; Ярема И.В. и соавт., 1999; Сандаков П.Я, и соавт. 2001; Reiter J.J. et al., 1978; Cotton P.B., 1980; Neoptolemos J.P. et al., 1987; Curet M.J. et al., 1995).

Несмотря на очевидные достоинства, это вмешательство сопряжено с риском развития таких серьезных осложнений, как кровотечение, острый панкреатит, ретродуоденальная перфорация холедоха. Частота осложнений после ЭПСТ колеблется от 1 до 19% (Шаповальянц С.Г.1996, Стрекаловский В.П. и соавт., 1999; Boender J. et al., 1994; Fung A.S. et al., 1997; Himal H.S., 1999).Кроме того, разрушение сфинктерного аппарата БСДК при ЭПСТ приводит к нарушению автономности билиарного тракта, последствия; которого еще мало изучены и не вполне прогнозируемы (Котовский А.Е. и соавт., 1997; Cotton Р.В. at al., 1991). Так J. Escourrou et al.(1992) сообщают о возникновении приступа острого холецистита у 20% больных после ЭПСТ.

В течение последних лет прослеживается стремление к сокращению показаний к выполнению ЭПСТ, особенно у пациентов с невысоким! операционным риском и при наличии бессимптомного холедохолитиаза (Котовский А.Е. и соавт.,2001; Hiroyuki Maguchi, 2000; Chung Y.D. et al., 2001).

Отдельное направление в хирургии холедохолитиаза представляют эндохирургические операции на желчных протоках, выполненные из минидоступа (Прудков М.И., 1987). Эти вмешательства в настоящее время прочно вошли в арсенал многих хирургических стационаров (Шулутко A.M.,

2001; Брискин Б.С. и соавт., 2002; Гарипов P.M. и соавт., 2002; Лищенко А.Н. и соавт., 2002; Pavars A., Tracums I., 2001).

Минилапаротомные операции сочетают в себе преимущества открытых и лапароскопических вмешательств. Несомненными достоинствами этих операций можно считать малую травматичность и возможность одномоментного решения проблемы лечения ЖКБ.

Несмотря на то, что операции на протоках из минидоступа широко используются многими хирургическими клиниками для лечения холедохолитиаза, возможности этих вмешательств еще недостаточно изучены. До сих пор остается нерешенным вопрос о роли и месте этих операций в общей структуре лечения больных холедохолитиазом. Не изучена эффективность операций из минидоступа при сочетании холедохолитиаза с калькулезным холециститом и патологией дистального отдела холедоха. Не детализированы показания и противопоказания к различным вариантам операций на протоках в плановой и неотложной хирургии холедохолитиаза. Остаются дискутабельными вопросы инструментального обеспечения этих вмешательств.

В публикациях последних лет наметилось стремление решения вопроса минимальноинвазивного лечения холедохолитиаза, калькулезного холецистита и патологии терминального отдела холедоха в один этап. Многие авторы сообщают об одномоментном выполнении лапароскопической холецистэктомии в сочетании лапароскопической холедохолитотомией или ЭПСТ, выполненной на операционном столе (Андреев A.JI. и соавт.,1998; Малков И.С. и соавт., 2002; Сох M.R: at al., 1995; Sarli L. et al.’, 1995; Cushieri A. et al., 1999; Dion Y.M. et al., 1992; Feretis C., at al., 1994; Zaninotto G. et al., 1996). К сожалению, технические и организационные трудности сдерживают внедрение этих методик, особенно при оказании помощи пациентам с ургентными осложнениями холедохолитиаза.

Не полагаясь на эффективность одноэтапного метода лечения, некоторые авторы предпочитают двухэтапную тактику санации гепатикохоледоха, особенно в осложненных ситуациях (Козлов В.А., Эйдлин З.И., 2001; Ходаков В.В:, 2002).

Цель работы. Улучшение результатов минимальноинвазивного хирургического лечения холедохолитиаза с применением ЭПСТ и операций из минидоступа.

Задачи исследования.

1. Оценить структуру клинических вариантов холедохолитиаза и его осложнений.

2. Изучить эффективность ЭПСТ в лечении холедохолитиаза.

3. Изучить возможности и эффективность операций из минидоступа в лечении холедохолитиаза.

4. Изучить эффективность одномоментного хирургического лечения холедохолитиаза, патологии желчного пузыря и дистального отдела холедоха с использованием операций из минидоступа.

5. Усовершенствовать инструменты и разработать новые технические приемы для операций из минидоступа.

Научная новизна. Впервые на клиническом материале проведено сравнение результатов ЭПСТ и операций из минидоступа у больных холедохолитиазом.

Установлено, что эффективность удаления камней холедоха при ЭПСТ существенно ниже эффективности купирования ургентных осложнений холедохолитиаза.

Впервые определена эффективность интраоперационного удаления камней холедоха из минидоступа.

Впервые определена эффективность одномоментного хирургического лечения холедохолитиаза, патологии желчного пузыря и дистального отдела холедоха с использованием операций из минидоступа.

Практическая значимость работы. Усовершенствованы и широко внедрены в клиническую практику при лечении холедохолитиаза следующие методики; вмешательств из минидоступа: интраоперационная холангиография, интраоперационная фиброхолангиоскопия, наружное дренирование гепатикохоледоха по Керу, холедохолитотомия, интраоперационная эндоскопически ассистированная папиллотомия, папиллосфинктеротомия под двойным эндоскопическим? контролем на операционном столе.

Расширены границы одномоментного хирургического лечения больных ЖКБ с холедохолитиазом (до 66,6%), при этом у 24,4% пациентов удалось сохранить сфинктер БСДК.

Усовершенствованы инструменты и предложены технические приемы для операций из минилапаротомного доступа, облегчающие минимально инвазивное лечение больных холедохолитиазом.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на 2 съезде Российской Ассоциации эндоскопической хирургии в феврале 1999 года (г. Москва), на Всероссийской конференции «Эндоскопически ассистированные операции» в сентябре 1999 года (г. Екатеринбург), на пленуме правления Ассоциации хирургов-гепатологов России* и стран СНГ в октябре 2001 года (г. Пермь), на 11 Всемирном Конгрессе международной Ассоциации хирургов и гастроэнтерологов в ноябре 2001 года (г. Ираклион, Греция), на заседании областного хирургического общества в январе 2002 года (г. Екатеринбург), на межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия деструктивного холецистита» в сентябре 2002 года (г. Екатеринбург), на пленуме правления Российской Ассоциации эндоскопической хирургии в апреле 2003 года (г. Санкт-Петербург).

Диссертационная работа апробирована на заседании Проблемной комиссии по хирургии Уральской Государственной медицинской академии 21.04.2003 года.

Внедрение результатов исследования. Разработанные инструменты и технические приемы для минилапаротомных операций на желчных протоках при холедохолитиазе внедрены в практику работы МУ ГКБ №14, МУ ГКБ №40, Первой областной клинической больницы, г. Екатеринбург; городской клинической больницы №62, г.Москва; ЗАО МСЧ «Нефтяник», г.Тюмень.

Материалы исследования включены в монографию С.А.Дадвани и соавт. «Желчнокаменная болезнь» (2000 г.), рекомендованную Учебно-методическим объединением медицинских и фармацевтических вузов Министерства общего и профессионального образования РФ и Министерства здравоохранения РФ для использования в работе общих хирургов, врачей других специальностей, для подготовки слушателей факультетов послевузовского профессионального образования и студентов медицинских вузов.

Практические рекомендации и выводы используются при подготовке курсантов на кафедре хирургии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Уральской Государственной медицинской академии.

Результаты работы использованы при подготовке резолюции; межрегиональной научно-практической конференции; «Хирургия деструктивного холецистита», принятой в сентябре 2002 года.

По материалам исследования утверждены

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 1 в зарубежной печати.

Объем и структура: работы. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке, объемом 165 страниц машинописного текста, и состоит из списка сокращений, введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 253 источника (120 отечественных и 133 иностранных). Работа иллюстрирована 15 таблицами и 45 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Холедохолитиаз по-прежнему занимает существенное место в структуре ЖКБ, при этом большинство пациентов поступают в хирургические стационары после возникновения ургентных осложнений.

2. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства являются эффективным методом хирургического лечения ургентных осложнений холедохолитиаза и резервным методом лечения неосложненного холедохолитиаза.

3. Операции на желчных протоках, выполненные из минидоступа, предпочтительнее при лечении неосложненного холедохолитиаза, сопутствующему острому холециститу. Этот метод следует считать резервным при лечении ургентных осложнений холедохолитиаза.

4. Холедохолитотомия, выполненная из минилапаротомного доступа, позволяет дифференцировано подходить к проблеме БСДК. При этом, в ряде случаев существует возможность сохранения автономности билиарного тракта.

Заключение диссертации по теме “Гастроэнтерология и гепатология.”, Нишневич, Евгений Владиславович

ВЫВОДЫ.

1. Холедохолитиаз по-прежнему занимает существенное место в структуре ЖКБ (по нашим данным 20,1%). При этом, среди больных холедохолитиазом преобладают пациенты с ургентными осложнениями (69,1%).

2. Эффективность ЭПСТ в ликвидации холедохолитиаза (73,5%) существенно ниже, чем при купировании его ургентных осложнений (95,9%). После успешно выполненной ЭПСТ 57,1% больных нуждаются в выполнении абдоминальной операции (холецистэктомия, холедохолитотомия).

3. Эффективность интраоперационного удаления камней холедоха из минидоступа составляет 48,9%, при этом у 24,4% больных может быть сохранен сфинктерный аппарат БСДК.

4. Холедохолитотомия, билиодигестивные анастомозы, интраоперационной эндоскопически ассистированная папиллотомия и холецистэктомия, выполненные из минидоступа, позволяют одномоментно удалить желчный пузырь и ликвидировать препятствие внутреннему пассажу желчи в 66,6% случаев.

5. Комплексное выполнение ЭПСТ, операций из минидоступа и инструментальной чресфистульной санации в большинстве случаев позволяет успешно ликвидировать холедохолитиаз, хронический калькулезный холецистит и патологию дистального отдела холедоха. При этом сохраняется необходимость дальнейшего совершенствования методик оперирования и их инструментального обеспечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ЭПСТ целесообразна при сочетании холедохолитиаза со стенозом БСДК, при ургентных осложнениях холедохолитиаза (таких как механическая желтуха, острый обтурационный холангит, ущемленный камень БСДК), у пациентов, перенесших ранее холецистэктомию и при наличии камней в узком общем желчном протоке.

2. Трансабдоминальные операции из минилапаротомного доступа целесообразны при плановом лечении ЖКБ, у больных холедохолитиазом с неизмененным сфинктерным аппаратом фатерова сосочка и при неудачах ЭПСТ.

3. Комбинированное лечение холедохолитиаза с применением транспапиллярных и трансабдоминальных операций из минидоступа в сочетании с инструментальной чресфистульной санацией показано при неэффективности того или иного метода в отдельности.

4. Для облегчения выполнения интраоперационной холангиографии из минидоступа, после выделения пузырного протока, последний необходимо перевязать и натянуть с помощью лигатуры. Рабочий конец канюли для интраоперационной холангиографии следует изогнуть таким образом, чтобы ее ось совпадала с осью пузырного протока. Установку канюли в пузырный проток следует выполнять через боковой разрез пузырного протока после дилатации просвета при помощи дилататора. Фиксация канюли в пузырном протоке и ее герметизация осуществляют с помощью турникета.

5. При удалении фиксированных конкрементов терминального отдела холедоха из минидоступа следует использовать гибкие ловушки для извлечения камней «Окончатую» и «Флажок». При этом рабочий конец ловушки должен быть изогнут таким образом, чтобы ее ось совпадала с осью общего желчного протока. После введения ловушки в терминальный отдел протока через холедохотомный разрез инструмент следует повернуть по часовой стрелке для смещения фиксированного в протоке конкремента. Следует избегать проведения рабочей части ловушек в ДНК во избежание травматизации БСДК.

6. Для извлечения свободно расположенных в протоке конкрементов следует использовать жесткие щипцы с окончатыми губками. Для продвижения инструмента в терминальный отдел холедоха протока необходимо выпрямить изгиб в средней 13 общего желчного протока. Для захвата конкремента концы бранш в сомкнутом состоянии следует провести за камень, затем открыть бранши и окончатыми губками извлечь камень, через холедохотомную рану.

7. Интраоперационную эндоскопически ассистированную папиллотомию из минилапаротомного доступа следует выполнять следующим образом. Через культю пузырного протока или холедохотомную рану в просвет общего желчного протока и ДПК необходимо провести биопсийные щипцы. Прохождение щипцов через устье БСДК контролируют эндоскопически через дуоденоскоп. В ДПК через манипуляционный канал дуоденоскопа вводят парусный папиллотом, который; захватывают биопсийными щипцами и устанавливают через БСДК в холедох. Далее выполняют эндоскопическую папиллотомию по общепринятой методике. Для декомпрессии желчных; путей следует использовать дренаж Холстеда-Пиковского или назобилиарный дренаж, который устанавливают в просвет холедоха с помощью биопсийных щипцов.

8. Интраоперационная эндоскопически ассистированная папиллотомия из минилапаротомного доступа наиболее оправдана при наличии конкрементов в узком гепатикохоледохе и при сочетании холедохолитиаза со стенозом БСДК. Кроме того, это вмешательство позволяет выполнить одномоментное лечение калькулезного холецистита и холедохолитиаза и значительно сократить пребывание больного в стационаре.

Источники

  • http://www.yasni.ru/%D0%B0%D0%BB%D0%B5%D0%BA%D1%81%D0%B0%D0%BD%D0%B4%D1%80+%D0%BF%D1%80%D1%83%D0%B4%D0%BA%D0%BE%D0%B2/informatsiya+cheloveke
  • http://www.dissercat.com/content/pterionalnyi-keyhole-dostup-v-khirurgii-intrakranialnykh-anevrizm-0
  • https://vrachi.today/medic/kolotvinov-vladimir-sergeevich/
  • http://www.dissercat.com/content/khirurgicheskoe-lechenie-kholedokholitiaza-s-primeneniem-endoskopicheskoi-papillosfinkteroto

[свернуть]



Source: yazdorov.win

Читайте также
Подробнее
Видео отзывы
Лекарства от гепатита C
Комбинации препаратов в зависимости от генотипа вируса
500
миллионов
человек являются носителями
вируса гепатита С
по данным Всемирной Организации Здоровья
5%
ГРАЖДАН В РФ
являются носителями
вируса гепатита С
98%
НАШИХ КЛИЕНТОВ
получают "минус" через 14 дней
после начала приема лекарств
по результатам количественного анализа
Доставка софосбувира
  • Cертифитикаты
    Сертифицированная курьерская служба доставит препараты Вам на дом (время доставки согласовывается). Возможна оплата наличными.
  • Cкорость
    Среднее время доставки в г.Ашберн 2-3 рабочих дня
  • Гарантия
    Перед оплатой вы можете проверить препарат - дата выпуска, наличие голограммы, стоимость в рупиях.
  • Выгода
    Стоимость Доставки 3% от Суммы заказа. Дорого? Позвоните и мы сделаем скидку.
  • Информированность
    Во вложениях диеты, аннотации на русском языке, сертификаты. Ссылки на массовые лабораторные исследования и сертификаты дистрибьюторов мы отправляем онлайн еще до заказа.
Статистика развития гепатита С
  • Интерфероновые схемы лечения излечивали всего до 35-40% пациентов
  • Частота рецидивов после интерфероновой терапии составляет ~ 20%
  • При этом софосбувир в комбинации с даклатасвиром, ледипасвиром или велпатасвиром излечивает 98% пациентов
  • При правильно подобранной комбинации и сроке терапии рецидивов нет!
Наши сертификаты
Часто задаваемые вопросы
Где гарантия что я вылечусь от гепатита С?
У меня очень малый вес, что делать?
Можно ли принимать препараты детям?
Сколько стоит и сколько времени занимает доставка по Москве?
Я проездом в Москве, можно ли получить лекарство на вокзале/аэропорту?
Сколько времени занимает доставка по России?
Нужна ли предоплата?
Какие способы оплаты возможны?
По какому курсу валют происходит расчет?
Оставьте заявку и мы свяжемся с Вами

Мы не передаем Вашу персональную информацию третьим лицам.

Оставьте заявку и мы свяжемся с Вами

Мы не передаем Вашу персональную информацию третьим лицам.

Оставьте заявку и мы свяжемся с Вами

Мы не передаем Вашу персональную информацию третьим лицам.

Оставьте заявку и мы свяжемся с Вами

Мы не передаем Вашу персональную информацию третьим лицам.