Желчные протоки представляют собой полые трубчатые органы, обеспечивающие пассаж желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. Непосредственно в воротах печени располагаются правый и левый печеночные протоки, которые, сливаясь, образуют общий печеночный проток. Сливаясь с пузырным протоком, последний формирует общий желчный проток, который, располагаясь в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, открывается в просвет две- надцатиперстной кишки большим сосочком. Топографически выделяют следующие части общего желчного протока (рис. 15.14): наддуоденальную (проток расположен в печеночно-двенадцатиперстной связке, занимая крайнее правое положение по отношению к воротной вене и печеночной артерии), позадидуоденальную (проток расположен позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки), панкреатическую (проток расположен позади головки поджелудочной железы, иногда оказывается как бы вмурован в паренхиму железы) и интрамуральную (проток проходит сквозь стенку двенадцатиперстной кишки и открывается в сосочке). В последней части общий желчный проток, как правило, соединяется с общим панкреатическим протоком.
Билет 11
1)АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ КОЛЛАТЕРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Коллатеральное(от лат. collateralis — боковой), или окольное, кровообращение— это кровообращение в обход основного магистрального сосуда по боковым, окольным сосудистым коллатералям и межсосудистым анастомозам.
Начало широким исследованиям коллатерального кровообращения было положенов XIX веке Н.И. Пироговым, Э. Купером, Р. Леришем, С. Нотнагелем, Л. Портой. В ХХ веке они развивались В.А. Оппелем, В.Н. Тонковым, В.Н. Шевкуненко и их научными школами. В.Н. Тонковым создано учение о пластичности кровеносных сосудов, т.е. способности кровеносного русла изменять свою морфологическую организацию при изменении условий гемодинамики.
Применительно к коллатеральному кровообращению это свойство лежит в основе развития новых кровеносных сосудов и межсосудистых анастомозов, образующих новые пути окольного кровотока и восстановления нарушенного кровообращения.
Коллатеральное кровообращение развивается после прекращения кровотока по магистральному сосуду, которое может быть следствием:
• перевязки магистрального сосуда с целью остановки массивного кровотечения;
• экстравазального сдавления магистрального сосуда;
• тромбоза или эмболии магистрального сосуда;
• облитерации просвета магистрального сосуда внутристенным патологическим процессом.
При остром или хроническом прекращении кровотока по магистральному сосуду окольное кровообращение могут обеспечить следующие виды сосудистых коллатералей:
• Внеорганные межсистемные анастомозы. Примерами таких анастомозов могут быть коллатеральные анастомозы между ветвями наружной и внутренней сонных артерий, межвенозные анастомозы между притоками воротной вены с одной стороны и верхней и нижней полых вен — с другой.
• Внеорганные внутрисистемные анастомозы. Среди них, например, на конечностях существенное место занимают околосуставные сосудистые сети, особенно вокруг крупных суставов: плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного.
• Внутриорганные коллатеральные пути. Среди них ведущее место занимают внутримышечные кровеносные сосуды, имеющие преимущественно продольное (вдоль мышцы) направление, отходящие от разных мышечных артерий или анастомозирующие с ветвями, отходящими от основной сосудистой магистрали на разных уровнях.
• Околососудистое русло, т.е. кровеносные сосуды, окружающие и кровоснабжающие стенку основных сосудистых магистралей.
• Вновь образованные коллатеральные пути на основе пластичности кровеносного русла.
Коллатеральное кровообращение является одной из основ всей сосудистой хирургии, многих реконструктивных и пластических опе- раций.
2)Поднижнечелюстной треугольник
Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare) (рис. 12.4) ограничен передним и задним брюшками двубрюшной мышцы и краем нижней челюсти, составляющим вверху основание треугольника.
Кожа подвижна и легкорастяжима.
Первая фасция образует влагалище подкожной мышцы шеи (m. р1аtysma), волокна которой имеют направление снизу вверх и снаружи внутрь. Мышца начинается от грудной фасции ниже ключицы и окан- чивается на лице, частью соединяясь с волокнами мимических мышц в области угла рта, частью вплетаясь в околоушно-жевательную фасцию. Мышца иннервируется шейной ветвью лицевого нерва (r. colli n. facialis).
Между задней стенкой влагалища подкожной мышцы шеи и второй фасцией шеи тотчас под краем нижней челюсти лежит один или несколько поверхностных подчелюстных лимфатических узелков. В этом же слое проходят верхние ветви поперечного нерва шеи (n. transversus colli) из шейного сплетения (рис. 12.3).
Под второй фасцией в области поднижнечелюстного треугольника находятся поднижнечелюстная железа, мышцы, лимфатические узлы, сосуды и нервы.
Вторая фасция образует капсулу поднижнечелюстной железы. Вторая фасция имеет два листка. Поверхностный, покрывающий наружную поверхность железы, прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти. Между углом нижней челюсти и передним краем грудиноключично-сосковой мышцы фасция уплотняется, отдает вглубь плотную перегородку, отделяющую ложе поднижнечелюстной железы от ложа околоушной. Направляясь к срединной линии, фасция покрывает переднее брюшко двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычную мышцу. Поднижнечелюстная железа частично примыкает непосредственно к кости, внутренняя поверхность железы примыкает к челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцам, отделяясь от них глубоким листком второй фасции, значительно уступающим по своей плотности поверхностному листку. Внизу капсула железы связана с подъязычной костью.
Капсула окружает железу свободно, не срастаясь с ней и не отдавая в глубь железы отростки. Между поднижнечелюстной железой и ее капсулой имеется слой рыхлой клетчатки. Ложе железы замкнуто со всех
сторон, особенно на уровне подъязычной кости, где поверхностный и глубокий листки ее капсулы срастаются. Лишь по направлению кпереди клетчатка, содержащаяся в ложе железы, сообщается по ходу протока железы в щели между челюстно-подъязычной и подъязычноязычной мышцей с клетчаткой дна полости рта.
Поднижнечелюстная железа выполняет промежуток между передним и задним брюшком двубрюшной мышцы; она или не выходит за пределы треугольника, что свойственно пожилому возрасту, или имеет большие размеры и тогда выходит за его пределы, что наблюдается в молодом возрасте. У пожилых людей подчелюстная железа иногда хорошо контурируется вследствие частичной атрофии подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи.
Рис. 12.3.Поверхностные нервы шеи:
1 — шейная ветвь лицевого нерва; 2 — большой затылочный нерв; 3 — малый затылочный нерв; 4 — задний ушной нерв; 5 — поперечный нерв шеи; 6 — передний надключичный нерв; 7 — средний надключичный нерв; 8 — задний надключичный нерв
Поднижнечелюстная железа имеет два отростка, выходящих за пределы ложа железы. Задний отросток уходит под край нижней челюсти и достигает места прикрепления к ней внутренней крыловидной мышцы. Передний отросток сопровождает выводной проток железы и вместе с ним проходит в щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцей, достигая нередко подъязычной слюнной железы. Последняя лежит под слизистой оболочкой дна рта на верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы.
Вокруг железы лежат подчелюстные лимфатические узлы, примыкающие преимущественно к верхнему и заднему краям железы, где проходит передняя лицевая вена. Нередко наличие лимфатических узлов отмечается и в толще железы, а также между листками фасциальной перегородки, отделяющей задний конец подчелюстной железы от нижнего конца околоушной железы. Наличие лимфатических узлов в толще подчелюстной железы обусловливает необходимость удалять при метастазах раковых опухолей (например, нижней губы) не только подчелюстные лимфатические узлы, но и подчелюстную слюнную железу (при необходимости с обеих сторон).
Выводной проток железы (ductus submandibularis) начинается от внутренней поверхности железы и тянется кпереди и кверху, проникая в щель между m. hyoglossus и m. mylohyoideus и далее проходя под слизистой оболочкой дна рта. Указанная межмышечная щель, пропускающая слюнной проток, окруженный рыхлой клетчаткой, может служить путем, по которому гной при флегмонах дна полости рта спускается в область подчелюстного треугольника. Ниже протока в эту же щель проникает подъязычный нерв (n. hypoglossus) в сопровождении язычной вены (v. lingualis), а выше протока он идет в сопровождении язычного нерва (n. lingualis).
Глубже поднижнечелюстной железы и глубокой пластинки второй фасции находятся мышцы, сосуды и нервы.
В пределах поднижнечелюстного треугольника поверхностный слой мышц составляют двубрюшная (m. digastricum), шилоподъязыч- ная (m. stylohyoideus), челюстно-подъязычная (m.mylohyoideus) и подъязычно-язычная (m. hyoglossus) мышцы. Первые две ограничивают (с краем нижней челюсти) поднижнечелюстной треугольник, другие две образуют его дно. Двубрюшная мышца задним брюшком начинается от сосцевидной вырезки височной кости, передним — от одноименной ямки нижней челюсти, а сухожилие, связывающее оба брюшка, прикреплено к телу подъязычной кости. К заднему брюшку
двубрюшной мышцы примыкает шилоподъязычная мышца, начинающаяся от шиловидного отростка и прикрепляющаяся к телу подъязычной кости, охватывая при этом своими ножками сухожилие двубрюшной мышцы. Челюстно-подъязычная мышца лежит глубже переднего брюшка двубрюшной мышцы; она начинается от одноименной линии нижней челюсти и прикрепляется к телу подъязычной кости. Правая и левая мышцы сходятся по срединной линии, образуя шов (raphe). Обе мышцы составляют почти четырехугольную пластинку, образующую так называемую диафрагму рта.
Подъязычно-язычная мышца является как бы продолжением челюстно-подъязычной мышцы. Однако челюстно-подъязычная мышца другим концом своим связана с нижней челюстью, тогда как подъязычно-язычная мышца идет к боковой поверхности языка. По наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы проходят язычная вена, подъязычный нерв, проток поднижнечелюстной слюнной железы и язычный нерв.
Лицевая артерия всегда проходит в фасциальном ложе под краем нижней челюсти. В поднижнечелюстном треугольнике лицевая арте- рия делает изгиб, проходя по верхней и задней поверхностям заднего полюса подчелюстной железы вблизи стенки глотки. В толще поверхностной пластинки второй фасции шеи проходит лицевая вена. У задней границы поднижнечелюстного треугольника она сливается с позадинижнечелюстной веной (v. retromandibularis) в общую лицевую вену (v. facialis communis).
В промежутке между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцей проходит язычный нерв, отдающий ветви к поднижнече- люстной слюнной железе.
Небольшой участок области треугольника, где может быть обнажена язычная артерия, носит название треугольника Пирогова. Его границы: верхняя — подъязычный нерв, нижняя — промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы, передняя — свободный край челюстно-подъязычной мышцы. Дном треугольника является подъязычноязычная мышца, волокна которой для обнажения артерии следует разъединить. Треугольник Пирогова выявляется лишь при условии, что голова откинута кзади и сильно повернута в противоположную сторону, а железа выведена из ее ложа и оттянута кверху.
Поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares) располагаются поверх, в толще или под поверхностной пластинкой второй фасции шеи. В них оттекает лимфа от медиальной
Рис. 12.4.Топография поднижнечелюстного треугольника шеи: 1 — собственная фасция; 2 — угол нижней челюсти; 3 — заднее брюшко двубрюшной мышцы; 4 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 5 — подъязычно-язычная мышца; 6 — челюстно-подъязычная мышца; 7 — треугольник Пирогова; 8 — поднижнечелюстная железа; 9 — поднижнечелюстные лимфатические узлы; 10 — наружная сонная артерия; 11 — язычная артерия; 12 — язычная вена; 13 — подъязычный нерв; 14 — общая лицевая вена; 15 — внутренняя яремная вена; 16 — лицевая артерия; 17 — лицевая вена; 18 — занижнечелюстная вена
части век, наружного носа, слизистой оболочки щеки, десен, губ, дна полости рта и среднего отдела языка. Таким образом, при воспалительных процессах в области внутренней части нижнего века увели- чиваются поднижнечелюстные лимфатические узлы.
3)КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Source: studopedia.org
