Наши преимущества

Опыт
Обеспечиваем доставку препаратов из Индии в Россию 10 лет. Налажены тесные и доверительные отношения фарм. компаниями Natco, Hetero, Zydus. 23 000 пациентов прошли лечение успешно. Ваш путь к выздоровлению начинается с нами.
Клиники-партнеры
К вашим услугам профессиональная клиника с сертифицированными врачами. Заказывая у нас оригинальные препараты, вы получаете европейское обслуживание.
Консультации
На протяжении всего лечения и реабилитации. Врачи со специализированным образованием будут сопровождать вас во время терапии и после Реабилитационный период. Полный контроль эффективности лечения- гарантия выздоровления.
100% качество
Препараты проходят контроль на всех стадиях, от синтеза, до отгрузки пациентам. Термо упаковка, экспресс доставка. Брак, подделка исключены на 100%
Цены
Вы получаете доступные цены.
Вы получаете бесплатную доставку.
Вы получаете Скидки.
Мы идем на встречу пациентам в сложную минуту.
Перейти к прайсу
Благотворительность
Малоимущие, многодетные семьи, пенсионеры, инвалиды... все могут рассчитывать на помощь нашего благотворительного фонда и на бесплатное лечение

Арт терапия тенофовир

^

4.1. Начало АРТ

Оптимальное время для начала АРТ все еще остается предметом дискуссии (36–40). Анализ результатов рандомизированных контролируемых исследований, когортных исследований, а также имеющихся рекомендаций показывает, что большинство специалистов считают наилучшими критериями для начала АРТ клиническую стадию ВИЧ-инфекции (3 или 4 по классификации ВОЗ) и число лимфоцитов CD4 (37, 39–50). Перед началом АРТ с пациентом нужно начать работу, направленную на обеспечение его приверженности лечению (см. раздел II.4.3 ниже).

^
Таблица 6. Рекомендации по началу АРТ

Группа ЛЖВ Клиническая стадия по классификации ВОЗа ^ Рекомендацияб
Лица без клинической симптоматикив 1 350/мклг
Начинать АРТ (сильная, A)
1 > 350/мклг Отложить начало АРТг (обычная, B)

^ в

2 350/мклг
Начинать АРТ (сильная, A)
2 > 350/мклг Отложить начало АРТг (обычная, B)
3 Независимо от числа лимфоцитов CD4 Начинать АРТ (сильная, A)
4 Независимо от числа лимфоцитов CD4 Начинать АРТ (сильная, A)
^ д Независимо от числа лимфоцитов CD4 Начинать АРТ (обычная, B)
^ Независимо от числа лимфоцитов CD4 Начинать АРТ (сильная, C)
^ Начинать АРТ (обычная, B)
> 500/мкл Можно начать АРТ (условная, C)
Беременныеж Независимо от числа лимфоцитов CD4 Начинать АРТ (сильная, A) – если общее состояние здоровья неплохое и число лимфоцитов CD4 > 350/мкл, начало АРТ можно отложить до второго триместра беременности

а См. описание клинических стадий в Приложении 2.

б Чем сильнее число лимфоцитов CD4 падает ниже уровня 350/мкл, тем выше риск тяжелых ВИЧ-ассоциированных заболеваний и смерти в случае отсутствия лечения: если ресурсы для проведения АРТ ограничены, в первую очередь ее нужно назначать лицам с самым низким числом лимфоцитов CD4.

в Термин «симптоматика» относится исключительно к заболеваниям, соответствующим клиническим стадиям инфекции по классификации ВОЗ, и не относится к симптомам других сопутствующих заболеваний.

г Когда число лимфоцитов CD4 снизится до 400–450/мкл, пациента начинают постепенно готовить к началу АРТ, объясняя ему надвигающуюся потребность в лечении. Нужно обеспечить регулярность визитов к врачу и подсчета числа лимфоцитов CD4.

д См. пересмотренный Протокол 7 (2011) «Гепатит B и ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с коинфекцией».

е См. пересмотренный Протокол 4 (2011) «Туберкулез и ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с коинфекцией».

ж Беременность у ВИЧ-инфицированной женщины служит абсолютным показанием к АРТ независимо от числа лимфоцитов CD4, поскольку АРТ снижает риск передачи ВИЧ от матери ребенку. АРТ можно отложить до начала второго триместра, если у женщины клиническая стадия 1 или 2 по классификации ВОЗ и число лимфоцитов CD4 превышает 350/мкл. Вопрос о том, нужно ли после окончания беременности отменять АРТ женщинам без клинической симптоматики и c числом лимфоцитов CD4 > 350/мкл, которые начали ее во время беременности, остается открытым – см. «Антиретровирусные препараты для лечения беременных и профилактики ВИЧ-инфекции у новорожденных: Рекомендации с позиций общественного здравоохранения» (51).

Решение о начале АРТ должно основываться на результатах двух измерений числа лимфоцитов CD4, сделанных желательно с интервалом не менее 7 дней, поскольку этот показатель сам по себе подвержен колебаниям и поскольку двойной подсчет позволяет исключить лабораторную ошибку и другие причины погрешности (например, интеркуррентное заболевание). При наличии у пациента острого интеркуррентного заболевания повторный подсчет лимфоцитов CD4 проводят только после его излечения. Однако, если пациент себя плохо чувствует или быстрое повторное измерение числа лимфоцитов CD4 невозможно, задержки с назначением АРТ быть не должно. Если вообще нет возможности провести подсчет лимфоцитов CD4, решение о начале АРТ можно принять на основании одной клинической картины (клинические признаки стадии 3 или 4).

Исходное число лимфоцитов CD4 (измеренное перед назначением АРТ, желательно в отсутствие у пациента какой-либо ОИ) – важнейший показатель для определения прогноза, оценки последующего иммунологического ответа на АРТ и целесообразности использовать невирапин в схеме первого ряда (см. раздел II.4.2).

^
У ВИЧ-инфицированных, еще не получающих АРТ, высокая вирусная нагрузка сочетается с более быстрой утратой лимфоцитов CD4 (14, 52, 53). Для ЛЖВ без клинической симптоматики, имеющих высокую вирусную нагрузку (а именно, превышающую 100 000 копий/мл), особенно важны регулярные визиты к врачу и регулярный подсчет лимфоцитов CD4 (не реже чем один раз в 3 месяца), когда их число приближается к 350/мкл – уровню, при котором показано начало АРТ.

Высокая вирусная нагрузка сама по себе не является критерием для начала АРТ. Исходное значение этого показателя (измеренное перед назначением АРТ) помогает в дальнейшем следить за эффективностью терапии (см. раздел II.4.4 ниже).

Измерение вирусной нагрузки обходится дороже и менее доступно, чем подсчет числа лимфоцитов CD4. Отсутствие данных о вирусной нагрузке не должно быть поводом для откладывания начала АРТ или причиной отказа пациенту в лечении. Если ресурсы для определения вирусной нагрузки ограничены, это исследование в первую очередь используют для оценки эффективности АРТ (см. раздел II.4.4), а не для наблюдения за состоянием лиц, которым АРТ еще не назначена.

^
Распространенность устойчивости ВИЧ к АРВ-препаратам среди пациентов, еще не начавших АРТ (первичная, или передаваемая, устойчивость), неодинакова в разных странах и зависит от нескольких факторов, в том числе от времени, прошедшего с тех пор, как АРТ стала доступной в той стране, от жителей которой произошло заражение, от вида применявшейся там АРТ и от того, насколько эффективно она подавляла репродукцию ВИЧ (17–19, 54). В Западной Европе, где АРТ доступна уже более двух десятилетий, у многих ЛЖВ возбудитель приобрел лекарственную устойчивость в ходе терапии (вторичная, или приобретенная, устойчивость). Однако у еще большего числа ЛЖВ вследствие последних достижений АРТ вирусная нагрузка снижена до неопределяемого уровня, поэтому роль передачи устойчивых штаммов ВИЧ неясна (55). Если 10 лет назад частота первичной устойчивости ВИЧ превышала здесь 10%, то сейчас в большинстве регионов она упала и стала значительно ниже 10%. Тем не менее в подобной ситуации рекомендация как можно быстрее после постановки диагноза ВИЧ-инфекции оценить лекарственную устойчивость возбудителя сохраняет свою силу. В Восточной Европе риск передачи устойчивых штаммов ВИЧ изучен хуже (56), но, по-видимому, он остается невысоким, поэтому предполагается, что рекомендуемые ниже схемы АРТ первого ряда (раздел II.4.2) будут эффективны у ранее не леченных пациентов (32).

Очень важно использовать стратегии, основанные на результатах популяционных исследований лекарственной устойчивости ВИЧ на местах. Это позволит наблюдать за появлением и распространением устойчивых штаммов вируса и реагировать на ранние настораживающие показатели, чтобы свести к минимуму частоту появления устойчивых штаммов и их дальнейшее распространение (57, 58). ВОЗ не рекомендует определять лекарственную чувствительность возбудителя у пациентов перед назначением им терапии в тех странах, где общественное здравоохранение предоставляет АРТ лишь по одной схеме первого ряда, поскольку результаты исследования здесь не смогут повлиять на выбор АРВ-препаратов. В то же время необходимо принимать во внимание результаты дозорного эпидемиологического надзора, показывающие, что на популяционном уровне устойчивость превышает 5%, и, если есть такая возможность, соответствующим образом адаптировать национальные рекомендации, касающиеся АРТ первого ряда. Дополнительную информацию об исследованиях лекарственной устойчивости, а также перечень мутаций, отслеживаемых Всемирной программой эпиднадзора за лекарственной устойчивостью ВИЧ, можно найти в Приложении 4 (59). Там, где ресурсов достаточно и общественное здравоохранение предоставляет АРТ более чем по одной схеме первого ряда, определение лекарственной чувствительности возбудителя перед назначением пациенту терапии может помочь в выборе оптимальной схемы АРТ; однако высокая стоимость и ограниченная доступность исследования будут препятствием для широкого использования этого метода.

^
Помимо болезней, перечисленных в Приложении 2, и сам ВИЧ, и вызываемый им иммунодефицит могут повысить риск ряда возрастных заболеваний либо пагубно отразиться на их лечении (60–70). Наглядный пример – болезни печени, особенно у ВИЧ-инфицированных, страдающих гепатитами B и C (60, 61) (см. пересмотренный Протокол 7 [2011] «Гепатит B и ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с коинфекцией» и Протокол 8 [2007] «Профилактика гепатитов A, B, C и воздействия других гепатотоксических факторов у людей, живущих с ВИЧ»); по этой причине АРТ таким пациентам рекомендуется начинать, когда число лимфоцитов CD4 еще находится в диапазоне 350–500/мкл (см. табл. 6).

Вопрос о том, вызывает ли ВИЧ (а следовательно, способна ли АРТ предотвратить) другие возрастные заболевания, в частности атеросклероз (64, 69, 71–73), хронические обструктивные заболевания легких (74, 75), тубуло- и гломерулопатии (помимо хорошо известной ВИЧ-нефропатии) (68, 76–80), неврологические и когнитивные расстройства (помимо ВИЧ-энцефалопатии) (81–85) и злокачественные новообразования (помимо СПИД-индикаторных) (66, 67, 86, 87), остается открытым. Однако для того, чтобы учесть риск этих заболеваний в рекомендациях по началу АРТ у пациентов без клинической симптоматики, пока не хватает данных. Неизвестно, чего больше принесет АРТ таким ЛЖВ – пользы или вреда. В то же время у пациентов, уже имеющих заболевания почек, тяжелые неврологические или когнитивные нарушения либо требующие лучевой или химиотерапии злокачественные новообразования, не входящие в число СПИД-индикаторных, целесообразно начинать АРТ независимо от числа лимфоцитов CD4 (обычная рекомендация, B).
^
АРТ снижает риск передачи ВИЧ окружающим (88, 89), и с этой целью – предупредить передачу вируса от матери ребенку – ее назначают ВИЧ-инфицированным беременным (6). Когортные исследования показывают, что АРТ снижает риск передачи ВИЧ половым путем (7, 90–93); по-видимому, аналогичным образом снижается и риск передачи инфекции через общие иглы и шприцы (30). На фоне АРТ, если вирусная нагрузка поддерживается на уровне ниже 50 копий/мл, вероятность передачи ВИЧ половым путем низка (94–95).

^ целесообразно начинать АРТ независимо от числа лимфоцитов CD4, если позволяют ресурсы и если сами пациенты на этом настаивают, при условии, что они осознают: однажды начатая АРТ будет продолжаться пожизненно и может сопровождаться тяжелыми побочными эффектами (обычная рекомендация, A). Во всех остальных случаях неясно, служит ли АРТ эффективным профилактическим вмешательством для борьбы с распространением ВИЧ-инфекции. Проведение АРТ не должно подменять собой обычные меры предосторожности, в частности использование презервативов.

^
Пациентам с ОИ нужно начинать АРТ независимо от числа лимфоцитов CD4 (табл. 6). При выборе времени для начала АРТ учитывают характер имеющейся ОИ (доступность медикаментозного лечения, степень тяжести), возможность лекарственных взаимодействий2(96), побочные эффекты средств для лечения ОИ и АРВ-препаратов, а также глубину иммунодефицита, которая определяет риск возникновения других ОИ и риск развития синдрома восстановления иммунитета (см. раздел 5.3) (97–99). Этой теме в последнее время было посвящено несколько рандомизированных контролируемых исследований (100–102).

^  недели) (сильная рекомендация, A). Это особенно важно для пациентов с числом лимфоцитов CD4 ^
Для схем АРТ первого ряда рекомендуется комбинация двух нуклеозидных или нуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) с эфавирензом (ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы [ННИОТ]). Если эфавиренз использовать нельзя, его заменяют на усиленный ритонавиром ингибитор протеазы (ИП) или невирапин (альтернативные препараты); приемлема замена эфавиренза на третий НИОТ или ралтегравир (см. табл. 7). Составить «каркас» схемы из двух НИОТ можно разными способами. Рекомендуемые дозы препаратов приведены в Приложении 5.

^

^ Комбинация НИОТ Третий препарат
Первый препарат Второй препарат
Предпочтительные 2 НИОТ + эфавиренз Эмтрицитабинг

или

ламивудинг

Тенофовирг Эфавиренз
Альтернативные 2 НИОТ + 1 ИП/ритонавира или невирапинб Абакавир или зидовудинд ИП/ритонавира или невирапинб
Приемлемые 3 НИОТв либо 2 НИОТ + ралтегравир Зидовудин или тенофовирв Абакавир или тенофовирв либо ралтегравир

а Атазанавир/ритонавир или лопинавир/ритонавир (предпочтительные препараты), дарунавир/ритонавир (альтернативные препараты) и фосампренавир/ритонавир и саквинавир/ритонавир (приемлемые препараты).

б Невирапин – альтернативный препарат в условиях ограниченных ресурсов, поскольку он дешев, входит в состав комбинированных препаратов с фиксированным содержанием активных веществ и хорошо изучен в плане эффективности и безопасности. Однако невирапин может вызвать тяжелые побочные эффекты вскоре после начала лечения, и в Европе имеются более безопасные альтернативные препараты. Безопаснее всего использовать невирапин у лиц с низким числом лимфоцитов CD4.

в Разрешается использовать только две комбинации из трех НИОТ, а именно ламивудин/эмтрицитабин + зидовудин + абакавир и зидовудин + ламивудин/эмтрицитабин + тенофовир; их применяют только в том случае, если более эффективные и более безопасные схемы недоступны или противопоказаны.

г Предпочтительная комбинации для ВИЧ-инфицированных, страдающих хроническим гепатитом B (независимо от того, требует он лечения или нет).

д Ставудин и диданозин в таблице не указаны, но могут быть использованы в особых ситуациях. Ставудин – приемлемый препарат, когда нет более безопасных вариантов, поскольку он первое время хорошо переносится, входит в состав комбинированных препаратов с фиксированным содержанием активных веществ и является самым дешевым из всех АРВ-препаратов; однако назначают его только на короткий срок (не более 6 месяцев). Вместо ставудина можно использовать диданозин, но он тоже обладает сильным токсическим действием на митохондрии.

Рекомендуемые дозы препаратов см. в Приложении 5.

^

    «Каркас» схемы АРТ первого ряда составляет комбинация двух НИОТ.
  • Одним из двух НИОТ должен быть ламивудин или эмтрицитабин, которые обладают сходной эффективностью и не имеют клинически значимых побочных эффектов (103–105); эти препараты взаимозаменяемы. Если АРТ подавляет репродукцию ВИЧ не полностью, к ним быстро развивается устойчивость.
  • Вторым НИОТ должен быть один из пяти препаратов, перечисленных ниже. Все они обладают сопоставимой противовирусной активностью (при условии переносимости), ко всем медленно развивается устойчивость, если АРТ подавляет репродукцию ВИЧ не полностью (разнятся только основные мутации устойчивости). Однако побочные эффекты у этих препаратов разные.
    • Не аналоги тимидина
      • Тенофовир переносится лучше зидовудина (106–107) и ставудина (см. ниже). Основной побочный эффект – острое поражение почек (нарушение функции проксимальных канальцев, известное как синдром Фанкони), которое встречается относительно редко (0,5–1%) и может развиться вскоре после начала лечения (108–110). Прогрессирует ли поражение почек, остается под вопросом (111). Кроме того, тенофовир может нарушить минерализацию костей (112).
      • Абакавир у пациентов с высокой вирусной нагрузкой обладает меньшей противовирусной активностью, чем тенофовир (113, 114). Переносится он лучше, чем зидовудин (115) и ставудин (см. ниже). У носителей определенных аллелей HLA (B*5701) абакавир вызывает реакцию гиперчувствительности, обычно в первые 6 недель после начала лечения (23, 116). Поэтому перед назначением абакавира рекомендуется провести генотипирование; при обнаружении HLA B*5701 абакавир не назначают. Распространенность этого аллеля среди европейцев составляет 3–10%, среди африканцев и азиатов она существенно ниже. Следует соблюдать осторожность, назначая абакавир совместно с другими препаратами, обладающими сходными побочными эффектами (например, с триметопримом/сульфаметоксазолом, невирапином, фосампренавиром). Длительный прием абакавира лицами, имеющими факторы риска атеросклероза, по-видимому, повышает вероятность развития ИБС (117), однако это еще не доказано.
      • Диданозин в комбинации с зидовудином (или эмтрицитабином) и эфавирензом проявляет хорошую противовирусную активность (118, 119). Он может вызвать периферическую нейропатию и панкреатит (120, 121), а обсервационные исследования показали, что длительный прием диданозина повышает риск портальной гипертензии нецирротического происхождения (122). Препарат недорог и может служить заменой ставудину (см. ниже), когда нет других, более безопасных и лучше изученных, средств.
    • Аналоги тимидина
      • Зидовудин (известный также как азидотимидин) применяется уже более двух десятилетий (123–126). Он может вызвать тошноту, анемию и нейтропению в первые недели после начала лечения. Через несколько лет прием зидовудина способен привести к липодистрофии (107–127).
      • Ставудин дешевле зидовудина, хорошо переносится и не угнетает кроветворение, в связи с чем широко используется во многих странах. Однако отдаленные побочные эффекты у него тяжелые: периферическая нейропатия, лактацидоз и липоатрофия (128–135). Поэтому ставудин обычно не рекомендуется. Однако, поскольку побочные эффекты появляются только через несколько месяцев приема, ставудин допустимо использовать в течение короткого времени (не дольше 6 месяцев), если нет других, более безопасных, препаратов. Независимо от веса пациента доза ставудина должна быть 30 мг 2 раза в сутки (136).
      Не аналоги тимидина предпочтительнее аналогов тимидина (обычная рекомендация, A); порядок предпочтения таков: тенофовир > абакавир > зидовудин > диданозин и ставудин.

      Преимущества тенофовира и абакавира – лучшая переносимость и лучший профиль устойчивости. Использование абакавира дает в дальнейшем больший выбор НИОТ для комбинации с ингибиторами протеазы (ИП) в схемах второго ряда, если схема первого ряда утратит эффективность. Оба препарата принимают 1 раз в сутки (в отличие от аналогов тимидина, требующих двукратного приема). Недостатками этих препаратов являются высокая стоимость, проблемы с доступностью и трудности лицензирования.

      Другие НИОТ и другие комбинации не рекомендуются (например, комбинация тенофовира с диданозином) (137–140). Следующие комбинации строго противопоказаны:

    • Зидовудин и ставудин.
    • Ламивудин и эмтрицитабин.
    • Диданозин и ставудин, особенно у беременных.

    ^

      В схеме АРТ первого ряда к двум НИОТ можно добавлять препараты трех классов: ННИОТ, ИП и ингибиторы интегразы (ралтегравир); можно также использовать схему из трех НИОТ.
    • В настоящее время для АРТ используются три ННИОТ; одновременно можно применять лишь один из них. Эти препараты имеют различные спектры побочных эффектов, разную степень предпочтительности и разное время использования в схемах АРТ.
      • Эфавиренз обладает самой высокой противовирусной активностью (124, 141–145), а спектр его лекарственных взаимодействий позволяет применять этот препарат одновременно с противотуберкулезными средствами, не снижая доз. Два главных недостатка препарата – тяжелое побочное действие на центральную нервную систему (ЦНС) и тератогенность (146)3. Побочные эффекты на ЦНС возникают у многих больных и проявляются сразу же после начала лечения; со временем их интенсивность снижается. Пациентам следует подробно рассказать о побочном действии на ЦНС и посоветовать принимать эфавиренз только перед сном. Препарат не назначают лицам с тяжелым психическим заболеванием в анамнезе, поскольку он может спровоцировать рецидив. Эксперименты на животных продемонстрировали возможность тератогенного действия эфавиренза, поэтому женщинам детородного возраста его назначают только тогда, когда используется надежная контрацепция. В то же время эфавиренз не противопоказан беременным во втором и третьем триместрах (см. пересмотренный Протокол 10 [2011] «Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку»). Препарат существенно снижает концентрацию метадона в крови, приводя к абстинентному синдрому; при совместном применении требуется увеличение дозы метадона. И наоборот, после отмены эфавиренза концентрация метадона возрастает столь сильно, что может развиться угрожающее жизни состояние.
      • Невирапин обладает противовирусной активностью, по-видимому, сопоставимой с таковой эфавиренза и усиленного ритонавиром атазанавира (147–150). Однако он вызывает тяжелую сыпь и гепатит, который развивается в первые 6 недель после начала лечения (151–155). Риск гепатита выше у женщин (по сравнению с мужчинами) и у лиц, начавших принимать невирапин при относительно высоком числе лимфоцитов CD4. Из-за этого у пациентов со среднетяжелым или тяжелым нарушением функции печени, гепатитами B и C, у женщин с числом лимфоцитов CD4 > 250/мкл и мужчин с числом лимфоцитов CD4 > 400/мкл, начинающих АРТ, препарат применяют с осторожностью и только тогда, когда нет других, более безопасных, средств. В то же время для пациентов, у которых репродукция ВИЧ уже подавлена с помощью АРТ, число лимфоцитов CD4 при назначении невирапина не имеет значения (155). Для лучшей переносимости в первые 2 недели препарат назначают в половине рекомендуемой дозы. После начала лечения измеряют активность АлАТ (это особенно важно для пациентов с нарушенной функцией печени, см. табл. 10): если она более чем в 5 раз превышает верхнюю границу нормы, невирапин отменяют. Препарат нельзя использовать одновременно с рифампицином (противотуберкулезное средство); кроме того, он влияет на метаболизм метадона, дозы которого нужно корректировать.
      • Этравирин в схемах АРТ первого ряда не используется (см. «Резервные схемы АРТ» и раздел II.4.5) (156–157).

      Эфавиренз предпочтительнее невирапина (обычная рекомендация, B). Этравирин в схемах АРТ первого ряда не используется (обычная рекомендация, C; см. раздел II.4.5). ННИОТ противопоказаны, если возбудителем инфекции служит ВИЧ-2, поскольку он обладает природной устойчивостью к этому классу препаратов (сильная рекомендация, B) (158).

      И эфавиренз, и невирапин можно принимать 1 раз в сутки (147, 159). Если АРТ подавляет репродукцию ВИЧ не полностью, к ним быстро развивается устойчивость. Препараты имеют сходный профиль устойчивости, поэтому к ним развивается полная перекрестная устойчивость (160). Оба препарата обладают серьезными побочными эффектами, требующими тщательного наблюдения, особенно в первое время после их назначения. Невирапин оказывает более тяжелое побочное действие и, кроме того, вступает во взаимодействие с рядом других лекарственных средств. Тем не менее, если первые 3–4 месяца приема эфавиренза или невирапина прошли без побочных эффектов и схема АРТ оказалась эффективной, каждый из этих препаратов обычно применяется подолгу.

    • ИП, усиленные ритонавиром. Рекомендуется комбинировать активные ИП с низкой дозой ритонавира, который увеличивает их сывороточную концентрацию (161–163), однако этот принцип работает не со всеми ИП. Во многих странах в рамках подхода к АРТ с позиций общественного здравоохранения усиленные ритонавиром ИП оставляют для схем АРТ второго ряда. ИП намного дороже ННИОТ. Альтернативой эфавирензу служит невирапин. Тем не менее во многих европейских странах в качестве альтернативы эфавирензу в схемах АРТ первого ряда используют усиленные ритонавиром ИП. Есть несколько вариантов включения усиленного ритонавиром ИП в схему первого ряда: атазанавир/ритонавир (164, 165), лопинавир/ритонавир (166–168), дарунавир/ритонавир (169–170), фосампренавир/ритонавир (171) и саквинавир/ритонавир (161, 172). Атазанавир/ритонавир и лопинавир/ритонавир можно принимать 1 раз в сутки (173, 174). Атазанавир/ритонавир вызывает желтуху и нефролитиаз (171–175), лопинавир/ритонавир – тошноту и понос, дарунавир/ритонавир – сыпь, фосампренавир/ритонавир – сыпь и понос. Кроме того, ИП увеличивают риск атеросклероза (176). Усиленные ритонавиром ИП нельзя принимать одновременно с рифампицином, назначаемым для лечения туберкулеза; замена рифампицина на рифабутин (150 мг 3 раза в неделю) предоставляет такую возможность. ИП вступают во взаимодействие с препаратами, применяющимися для лечения других сопутствующих заболеваний (см. Приложение 6). Устойчивость к ИП развивается медленно, поэтому эти препараты предпочтительны, когда имеются сомнения в соблюдении пациентом режима лечения. Назначают их и тогда, когда ННИОТ противопоказаны.
    • Ингибитор интегразы. Единственный представитель этого класса препаратов – ралтегравир – в составе схем первого ряда обладает эффективностью, сопоставимой с эффективностью предпочтительных препаратов (143, 177). Тяжелые побочные эффекты на сегодняшний день не наблюдались. При проведении АРТ в рамках общественного здравоохранения ралтегравир обычно оставляют для резервных схем, поскольку он дорог, к нему легко возникает устойчивость возбудителя и практически отсутствуют сведения об отдаленных побочных эффектах препарата.
    • Допустимо использовать две схемы из трех НИОТ. Однако обе они менее эффективны, чем схемы, состоящие из препаратов разных классов, поэтому их применяют только тогда, когда нет других, более эффективных, схем.
      • Зидовудин + ламивудин + абакавир: как схема АРТ первого ряда она уступает по противовирусной активности предпочтительным схемам, особенно у пациентов с высокой вирусной нагрузкой (126, 178, 179).
      • Зидовудин + ламивудин + тенофовир: как схема АРТ первого ряда она сопоставима по активности с предпочтительными и альтернативными схемами. В настоящее время эта схема изучается в рандомизированных контролируемых исследованиях, которые проводятся в условиях ограниченных ресурсов (180).
      Следующие препараты и их комбинации не рекомендуется использовать в схемах АРТ первого ряда.
    • Другие схемы из трех НИОТ либо имеют низкую противовирусную активность, например, тенофовир + абакавир + ламивудин (181) и ставудин + диданозин + абакавир (182, 183), либо еще недостаточно изучены.
    • Индинавир вызывает состояние, подобное отравлению ретиноидами, нефролитиаз и нарушение функции почек (124, 161).
    • Нелфинавир обладает непредсказуемой всасываемостью из ЖКТ, что может привести к вирусологической неудаче лечения (166).
    • Маравирок (184, 185) очень дорог и активен только против штаммов ВИЧ, проявляющих тропность к клеткам с корецепторами CCR5, поэтому перед его назначением необходима оценка тропности возбудителя (в настоящее время проводится в некоторых вирусологических лабораториях).
    • Энфувиртид не испытывался как компонент схем АРТ первого ряда, требует подкожного введения, дорог и в настоящее время применяется редко.

    ^

      • Хронический гепатит B: предпочтительная схема – комбинация тенофовира и эмтрицитабина (или ламивудина) (сильная рекомендация, A). Оба препарата активны также в отношении вируса гепатита B. Когда ламивудин или эмтрицитабин назначаются в сочетании с абакавиром или аналогами тимидина (зидовудином, ставудином), вирус гепатита B быстро приобретает лекарственную устойчивость (188). У пациентов с хроническим гепатитом B повышен риск гепатотоксического действия противовирусных препаратов (189, 190). См. также пересмотренный Протокол 7 (2011) «Гепатит B и ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с коинфекцией».
      • Туберкулез: рифампицин снижает сывороточные концентрации невирапина (191), эфавиренза (192, 193), всех усиленных ритонавиром ИП (194–197) и ралтегравира, поэтому у пациентов, получающих АРТ, рифампицин рекомендуется заменять рифабутином (сильная рекомендация, B). Если рифабутин недоступен, предпочтительными схемами служат эфавиренз + 2 НИОТ (193, 198, 199) и схемы из трех НИОТ (зидовудин + ламивудин + абакавир, зидовудин + ламивудин + тенофовир и зидовудин + эмтрицитабин + тенофовир). Если используется альтернативная схема, то в дальнейшем, после отмены рифампицина как противотуберкулезного препарата, рекомендуется переход на другую, более эффективную, схему АРТ.
      • Женщины детородного возраста: назначение эфавиренза возможно только при условии надежной контрацепции; в противном случае рекомендуются другие схемы АРТ.
      • ЛЖВ, получающие заместительную терапию опиоидами: при использовании эфавиренза, невирапина и лопинавира/ритонавира дозу метадона необходимо увеличить, чтобы предупредить возникновение абстинентного синдрома (200–203). При пересмотре схемы АРТ и отмене перечисленных АРВ-препаратов необходима осторожность, поскольку возможна передозировка метадона. У пациентов, получающих АРТ, вместо метадона лучше использовать более безопасный препарат бупренорфин.
      • Ожидаемая низкая приверженность: вместо усиленных ритонавиром ИП рекомендуется использовать ННИОТ, чтобы снизить риск возникновения лекарственной устойчивости возбудителя.
      • Психические расстройства: в этой ситуации эфавиренз относительно противопоказан, в связи с чем рекомендуется использовать другие схемы АРТ.
      • Боязнь побочных эффектов: некоторые ЛЖВ имеют непреодолимый страх перед симптомами со стороны ЦНС, которые вызывает эфавиренз, и это удерживает их от начала АРТ. В такой ситуации рекомендуется использовать другие схемы АРТ.

      ^
      Для того чтобы АРТ на протяжении длительного времени была эффективной, необходимо строгое соблюдение назначенной схемы лечения, начиная с самого первого дня (204–207). Под строгим соблюдением (высоким уровнем приверженности) подразумевается ежедневный прием всех препаратов в назначенных суточных дозах на протяжении всего времени лечения. Несоблюдение режима лечения (низкий, или недостаточный, уровень приверженности) имеет отрицательные последствия для пациентов, общественного здравоохранения и национальной экономики.

      • Поскольку несоблюдение пациентами режима лечения приводит к возникновению мутаций устойчивости и отбору устойчивых штаммов ВИЧ, возможности дальнейшего выбора активных препаратов снижаются (208–210). Если у возбудителя возникло достаточное количество мутаций, сделавших его абсолютно нечувствительным к тому или иному препарату, пациент никогда больше не сможет использовать этот препарат. Боле того, появление мутаций устойчивости означает не только нечувствительность возбудителя к одному или нескольким препаратам применяемой схемы АРТ, но и устойчивость ко всем препаратам того же класса (перекрестную устойчивость), что еще более снижает возможности дальнейшего выбора активных препаратов.
      • С ростом числа устойчивых штаммов ВИЧ растет вероятность их передачи вновь инфицированным (211). Заражение устойчивым штаммом вируса снижает возможности выбора эффективной схемы первого ряда и отрицательно сказывается на результатах АРТ, если перед ее назначением не проводится исследование лекарственной устойчивости.
      • Распространение устойчивых штаммов ВИЧ ведет к увеличению использования схем АРТ второго и третьего ряда, а также резервных схем, которые, как правило, дороже схем первого ряда.
      • Несоблюдение режима лечения повышает риск прогрессирования болезни (212, 213), а следовательно, увеличивает затраты на лечение ОИ.

      Обязанность пациента – принимать все назначенные препараты в назначенных дозах, обязанность медицинского работника, назначающего эти препараты, – добиться, чтобы пациент осознал важность соблюдения режима лечения, и обеспечить ему необходимые меры поддержки для соблюдения врачебных предписаний (214).
      ^
      Персонал, предоставляющий помощь и лечение, должен выявлять факторы, которые приводят к несоблюдению режима терапии, и содействовать их устранению (сильная рекомендация, B).

      • Факторы, относящиеся к пациенту, и меры их устранения

      Роль самих пациентов является определяющей. На основании демографических и социальных характеристик невозможно предсказать, насколько тщательно пациент будет соблюдать режим лечения (215, 216), кроме того, у одного и того же больного с течением времени уровень приверженности может меняться (217). Низкий уровень приверженности время от времени наблюдается у большинства ЛЖВ, получающих АРТ. Причины несоблюдения режима лечения включают:

      • употребление наркотиков (218) и алкоголя (возможна нерегулярность приема любых препаратов);
      • плохое питание;
      • религиозные убеждения (219);
      • страх, что из-за регулярного приема препаратов ВИЧ-статус перестанет быть тайной;
      • боязнь побочных эффектов и сомнения в необходимости медикаментозного лечения (220);
      • психические заболевания, в том числе депрессия (221);
      • недоступность АРТ (в том числе трудности с доступом к медицинской помощи);
      • «таблеточная усталость»;
      • лишение свободы (222).

      Способы поддержки приверженности:

      • постоянное разъяснение необходимости АРТ и соблюдения режима лечения;
      • своевременное преодоление заблуждений пациента;
      • регулярная оценка соблюдения режима АРТ;
      • помощь равных, то есть наставников из числа больных;
      • регулярная оценка психического здоровья;
      • оценка поведенческих навыков, необходимых для соблюдения режима лечения;
      • обращение за помощью в специализированные социальные службы и другие учреждения.
      • Факторы, относящиеся к медицинским работникам

      Оказывая поддержку пациентам, медицинские работники должны четко понимать необходимость высокого уровня приверженности и роль соблюдения режима лечения в предупреждении развития устойчивости. Профессионалы, работающие с ЛЖВ, должны постоянно повышать уровень знаний о способах укрепления приверженности лечению. Существует ряд стратегий, которые должны помочь персоналу обеспечить высокий уровень приверженности АРТ.

      • Во всех центрах по лечению ВИЧ-инфекции необходимо иметь письменный, регулярно пересматриваемый план действий по укреплению приверженности.
      • Медицинских работников нужно привлекать к участию в программах укрепления приверженности (223).
      • Изучение предпочтений пациентов в отношении лечения может способствовать повышению приверженности.
      • Помощь в соблюдении режима лечения необходимо предлагать всем пациентам, поскольку у всех в процессе лечения могут наблюдаться колебания уровня приверженности.
      • Предоставление помощи в соблюдении режима лечения необходимо продолжать как при назначении схем второго ряда, так и резервных схем АРТ. Вирусологическая неудача обычно является следствием несоблюдения режима лечения, поэтому она служит важнейшим поводом для укрепления приверженности и оказания поддержки (224).
      • Поскольку тщательное соблюдение режима лечения требует постоянных, а не разовых усилий (225), поддержку необходимо предлагать и в начале АРТ, и при изменении схемы лечения, и во время плановых визитов к врачу.
      • Медицинские работники должны быть уверены в том, что пациент хорошо понимает особенности ВИЧ-инфекции и существование связи между соблюдением назначений и развитием лекарственной устойчивости; знает о возможных побочных эффектах АРТ. Устная информация должна подкрепляться письменными рекомендациями.
      • Персонал должен предлагать пациентам использовать все способы, облегчающие соблюдение режима лечения (от ведения дневника или графика приема препаратов, использования аптечки-органайзера и электронных напоминающих устройств, до привлечения членов семьи и друзей, которые будут напоминать о приеме таблеток) (226).
      • Соблюдение режима терапии улучшается, если пациенты положительно оценивают свои отношения с врачом и другим персоналом (227).
      • Первую оценку соблюдения режима лечения необходимо провести (например, по телефону) через два дня после начала терапии или замены схемы, для того чтобы выяснить, нуждается ли пациент в дополнительной информации или в решении проблем, оставшихся без внимания.
      • Обсуждая с пациентом проблему приверженности, следует побуждать его к диалогу и задавать открытые вопросы (например, «Расскажите, пожалуйста, как вы принимали препараты на прошлой неделе»).
      • Сотрудничество между лечебными учреждениями и общественными организациями может помочь донести необходимую информацию до населения; это особенно касается труднодоступных групп населения и некоторых этнических групп.
      • Пациенту должен быть обеспечен постоянный и непрерывный доступ к АРТ, после того как она начата.
      • Факторы, относящиеся к схеме лечения, и меры их устранения
      • При схемах, требующих приема препаратов более 2 раз в сутки, режим лечения соблюдается хуже (228), хотя различий в уровне приверженности при приеме препаратов 1 или 2 раза в сутки, по-видимому, нет (229). Тем не менее образ жизни некоторых пациентов препятствует двукратному приему препаратов, поэтому однократный прием способствует повышению их приверженности лечению.
      • Малое число таблеток повышает вероятность хорошего вирусологического ответа на лечение (230).
      • Уровень приверженности лечению не коррелирует с каким-либо определенным классом АРВ-препаратов. Однако противоречивые требования, касающиеся привязки приема различных препаратов к приему пищи, могут затруднять соблюдение режима (231).
      • На соблюдение режима лечения могут повлиять лекарственные взаимодействия и побочные эффекты. Препятствием может стать ожидание пациентом дискомфорта после приема препарата. Пациенты могут пропускать прием из-за тошноты или рвоты, а усталость может заставить их проспать время приема последней дозы (232).

      Способы поддержки приверженности (233):

      • привязка режима лечения к образу жизни пациента (режиму питания, сна, работы);
      • учет индивидуальных предпочтений пациента, касающихся размера и количества таблеток, лекарственных форм, особенностей диеты и т. п.;
      • демонстрация пациенту самих таблеток перед выбором схемы лечения;
      • просвещение по вопросам, связанным с побочными эффектами препарата: какие именно эффекты, когда могут возникнуть, исчезнут ли они при продолжении приема препарата, как с ними справляться, что делать при их появлении (например, обратиться к врачу за советом, ни в коем случае не прекращать прием препарата без предварительной консультации и т. д.);
      • выдача препаратов после начала АРТ в небольших количествах через короткие промежутки времени помогает выявить проблемы с соблюдением режима лечения до того, как они приведут к развитию устойчивости;
      • ограничение возможностей перерывов в лечении и неправильного применения препаратов;
      • использование схем с однократным приемом препаратов и комбинированных препаратов с фиксированным содержанием активных веществ позволяет уменьшить количество таблеток и полезно на ранних стадиях терапии (234);
      • непосредственное наблюдение за приемом препаратов (235, 236), особенно госпитализированными больными и потребителями наркотиков;
      • изменение образа жизни, препятствующего соблюдению режима терапии (социальная и психологическая поддержка, лечение психических расстройств [237], заместительная терапия опиоидами [238], дисульфирам);
      • регулярное общение с пациентами (239).

      ^
      Все пациенты должны находится под регулярным наблюдением опытных медицинских работников, которыми руководит специалист по лечению ВИЧ-инфекции. В идеале иммунологические и вирусологические исследования должны быть доступны всем пациентам. Об успехе АРТ судят по вирусологическим, иммунологическим и клиническим критериям (см. табл. 8).

      ^

      Вирусологические Иммунологические Клинические
      Показатель Вирусная нагрузка Число лимфоцитов CD4 Клиническая стадия по классификации ВОЗ Переносимость
      Срокиа 24 неделиб 48 недельб и далее 24–48 недель и далее Через 12 недель после начала АРТ клинические проявления должны отсутствовать или их должно быть малов Постоянная оценка
      Цельа Повышение от исходного уровня как минимум на 50/мкл Стадия 1 или 2в Через 3 месяца после начала приема АРВ-препарата клинически проявляющиеся побочные эффекты должны отсутствовать (а также субклинические, которые со временем могут проявиться клинически)

      а Время оценки после начала АРТ указано приблизительно.

      б Вирусная нагрузка уменьшается постепенно: у большинства пациентов (за исключением имеющих изначально высокую вирусную нагрузку) через 24 недели АРТ она должна быть

      в Дополнительную информацию о синдроме восстановления иммунитета см. в разделе II.5.3 ниже.

      Под неудачей АРТ понимают и недостаточный ответ на лечение (меньше ожидаемого, см. табл. 8), и наличие побочных эффектов, которые препятствуют продолжению лечения по данной схеме (независимо от того, эффективна она или нет). Очень важно, чтобы это положение осознали все медицинские работники, предоставляющие помощь и лечение ЛЖВ: оно отвечает на вопрос, когда нужно менять компоненты схемы АРТ. Оценка ответа на лечение и побочных эффектов препаратов является неотъемлемой частью предоставляемой помощи (см. раздел II.5).

      Неудачу АРТ можно выявить с помощью клинических, иммунологических и вирусологических критериев. Поскольку первой целью АРТ служит предотвращение репродукции ВИЧ, вирусологический ответ – самый непосредственный и самый чувствительный показатель успеха лечения или его неудачи. Однако измерение вирусной нагрузки доступно не во всем Европейском регионе ВОЗ, в связи с чем многие специалисты вместо нее используют менее специфичные иммунологические и клинические критерии. Рандомизированные контролируемые исследования (240, 241) показали, что оценка эффективности АРТ на основании одних лишь клинических критериев приводит к повышению риска смерти и прогрессирования ВИЧ-инфекции, а также к неоправданным пересмотрам схемы АРТ у пациентов с хорошим вирусологическим ответом на лечение (см. табл. 8); однако и в этом случае АРТ приносит существенную пользу больным.

      ^

      • Вирусная нагрузка – самый ранний показатель успеха или неудачи АРТ. У пациентов, соблюдающих режим лечения, через 2–4 недели после начала АРТ она падает на один-два порядка.
      • Если вирусная нагрузка не упала ниже 200 копий/мл на 24-й неделе лечения или ниже 50 копий/мл на 48-й неделе лечения, говорят о вирусологической неудаче. У пациентов с исходно высокой вирусной нагрузкой достижение уровня ниже 50 копий/мл занимает больше времени, однако через 48 недель после начала лечения у каждого ВИЧ-инфицированного, если АРТ эффективна, вирусная нагрузка должна быть ниже 50 копий/мл (15).
      • Если вирусная нагрузка уже снизилась до нужного уровня, а затем проведенное дважды измерение с интервалом как минимум 2 недели показывает, что она вновь возросла до уровня выше 200 копий/мл, и пациент при этом продолжает АРТ, говорят о возвратной виремии – как форме вирусологической неудачи лечения (242).
      • Если при вирусологической неудаче просто продолжать прием АРВ-препаратов и ничего не предпринимать, высок риск постепенного накопления у ВИЧ мутаций лекарственной устойчивости (если их еще нет) (210, 243–245). Если же вирусная нагрузка удерживается на уровне ниже 200 копий/мл, мутации устойчивости у ВИЧ, по-видимому, не возникают (246).
      • Небольшие подъемы вирусной нагрузки от уровня, не поддающегося количественному определению (например, 50 или 400 копий/мл), до уровня, не превышающего 1000 копий/мл, называются «всплесками» (247, 248). Они могут регистрироваться и без появления устойчивых штаммов вируса (248), но тем не менее должны стать поводом для обсуждения с пациентом вопросов соблюдения режима лечения (248). Вирусную нагрузку следует измерить еще раз через 2– недели.
      • Хороший вирусологический ответ на лечение следует использовать в качестве подкрепляющего стимула при обсуждении с пациентом вопросов приверженности; недостаточный вирусологический ответ – четкий сигнал, требующий тщательной проверки соблюдения им режима лечения (см. раздел II.4.3) (249). Помимо несоблюдения режима лечения причинами вирусологической неудачи могут быть лабораторная ошибка, первичная, или передаваемая, устойчивость возбудителя, лекарственные взаимодействия и другие факторы.
      • ^ и приняты все возможные меры по поддержке приверженности лечению, показан переход на схему АРТ второго ряда (250) (сильная рекомендация, B).

      ^

      • Число лимфоцитов CD4 само по себе может служить показателем успеха или неудачи лечения.
      • В среднем за первый год АРТ число лимфоцитов CD4 увеличивается на 150/мкл (251, 252). Если в течение первого года АРТ число лимфоцитов CD4 не повысилось более чем на 50/мкл, говорят об иммунологической неудаче лечения. Недостаточный иммунологический ответ может быть обусловлен вирусологической неудачей лечения, возрастом и принимаемыми АРВ-препаратами (зидовудин [253], комбинация диданозина и тенофовира) (137–140).
      • Не доказано, что пересмотр схемы АРТ и меры по поддержке приверженности лечению приведут к улучшению клинических результатов, если иммунологическая неудача лечения наблюдается на фоне хорошего вирусологического ответа (см. выше).
      • Повторная оценка соблюдения режима лечения и меры по поддержке приверженности, а также переход на схему АРТ второго ряда у пациентов с не повысившимся числом лимфоцитов CD4 или, что более важно, понизившимся числом лимфоцитов CD4, показаны только в условиях, где измерение вирусной нагрузки недоступно.

      ^
      Обычно через недели или месяцы после начала АРТ симптомы ВИЧ-инфекции либо вообще пропадают (стадия 1 по классификации ВОЗ), либо сводятся к минимуму (стадия 2). Некоторые ОИ, свидетельствующие о стадии 3 или 4, на фоне успешной АРТ могут рецидивировать, например, в составе синдрома восстановления иммунитета (254–258). Кроме того, восстановление функций иммунной системы под действием АРВ-препаратов занимает время, и, пока этого не произошло, у пациентов с хорошим вирусологическим ответом ОИ иногда продолжают возникать, особенно на первом году терапии. Однако появление после начала АРТ новых или рецидивирующих признаков, характерных для стадии 3 или 4 (ОИ или другие обусловленные ВИЧ-инфекцией заболевания), может свидетельствовать и о клинической неэффективности лечения, поэтому важно проверить, не связано ли возникновение ОИ с вирусологической неудачей. В этом случае терапевтические усилия должны быть направлены и на ОИ, и на саму ВИЧ-инфекцию, тогда как в отсутствие вирусологической неудачи АРТ лечения требуют только ОИ. В отсутствие доступа к лабораторным исследованиям разграничить две описанные ситуации невозможно, и возникновение ОИ часто ведет к переходу на схему АРТ второго ряда. Такая тактика, хоть и заслуживает внимания, все равно влечет за собой неоправданный пересмотр схемы АРТ у многих пациентов (240, 259–261). Следовательно, при возникновении на фоне АРТ ОИ рекомендуется использовать все возможности, чтобы определить у пациента и число лимфоцитов CD4, и вирусную нагрузку (сильная рекомендация, B).

      ^

        У некоторых пациентов с вирусологической неудачей лечения число лимфоцитов CD4 на протяжении некоторого периода времени остается неизменным или увеличивается (262–264). В такой ситуации приоритет должен отдаваться вирусологическим показателям – они служат главным критерием для решения о пересмотре схемы АРТ. Если же ответ на терапию оценивают только по числу лимфоцитов CD4, не измеряя вирусной нагрузки, АРТ может быть ошибочно сочтена успешной. Поэтому регулярное измерение вирусной нагрузки рекомендуется всем пациентам, получающим АРТ (сильная рекомендация, A).

      ^

      • Когда схема АРТ первого ряда терпит неудачу, причины недостаточного ответа на лечение расследованы и все необходимые меры приняты, а ситуация не улучшается, рекомендуется перевести пациента на схему второго ряда, заменив все АРВ-препараты (265).
      • Схема АРТ второго ряда – это следующая схема, на которую переходят сразу же после неудачи схемы первого ряда. При проведении АРТ в рамках общественного здравоохранения для схем второго ряда предпочтительно резервировать ИП. В качестве оптимального решения рекомендуются усиленные ритонавиром ИП, дополненные двумя НИОТ.
      • Перед пересмотром схемы АРТ, пока пациент еще получает терапию по схеме первого ряда, рекомендуется определить лекарственную устойчивость возбудителя: в схему второго ряда следует включить препараты как минимум двух классов, к которым, согласно полученным результатам, должна быть сохранена чувствительность (сильная рекомендация, B).
      • В условиях, когда своевременно определить лекарственную устойчивость возбудителя невозможно или эти исследования вообще недоступны, выбор препаратов для схемы второго ряда зависит от состава схемы первого ряда; рекомендации приведены в табл. 9 (сильная рекомендация, B).

      В табл. 9 приведены рекомендации по составлению схем второго ряда в условиях, когда определение лекарственной устойчивости возбудителя недоступно или затруднено. Рекомендуется заменять как минимум два препарата.

      ^

      • Минимальные изменения при выборе схемы второго ряда – один или два новых НИОТ, как указано в табл. 9.
      • Рекомендации по выбору НИОТ для схемы второго ряда основаны в первую очередь на сведениях о том, какие типы мутаций устойчивости вызывают те или иные препараты. Комбинации, отличные от приведенных в табл. 9, могут оказаться недостаточно эффективными (а некоторые даже обладают антагонистическим действием на ВИЧ), поэтому их не рекомендуется назначать без консультации со специалистом.
      • Если схема первого ряда включала аналог тимидина, рекомендуется выбрать тенофовир (предпочтительный препарат) или абакавир (альтернативный препарат). И наоборот, если схема первого ряда включала не аналог тимидина, следует выбрать зидовудин в комбинации с диданозином или ламивудином; приемлем выбор ставудина.
      • Если схема первого ряда включала ламивудин или эмтрицитабин, некоторые специалисты рекомендуют сохранить их в схеме второго ряда, несмотря на возможность возникновения к ним мутаций устойчивости. Имеется ряд данных, что даже в случае устойчивости ВИЧ к ламивудину препарат эффективен в вирусологическом и клиническом отношении (266, 267); в то же время маловероятно, чтобы продолжение приема ламивудина помогло схеме второго ряда достичь полного подавления репродукции ВИЧ (268). Альтернативная рекомендация – заменить ламивудин или эмтрицитабин на этравирин или ралтегравир.

      Таблица 9. Схемы АРТ второго ряда, рекомендуемые при вирусологической неудаче схемы первого ряда в условиях, когда своевременно определить лекарственную устойчивость возбудителя для выбора препаратов невозможноа

      ^ Схемы второго ряда
      Предпочтительные Альтернативные Приемлемые
      НИОТ ^ НИОТ Третий препарат НИОТ Третий препарат
      Зидовудин или ставудин +

      ламивудин или эмтрицитабин +

      (эфавиренз или невирапин)

      Тенофовир +

      ламивудин или эмтрицитабинб

      Лопинавир/ритонавирв Абакавир +

      ламивудин или эмтрицитабинб

      Дарунавир/ритонавирв Диданозин +

      ламивудин или эмтрицитабинб

      Атазанавир/ритонавир, фосампренавир/ритонавир или саквинавир/ритонавир
      Тенофовир или абакавир +

      ламивудин или эмтрицитабин +

      (эфавиренз или невирапин)

      Зидовудин +

      диданозин

      Лопинавир/ритонавирв Зидовудин +

      ламивудин или эмтрицитабинб

      Дарунавир/ритонавирв Ставудин +

      ламивудин или эмтрицитабинб

      Атазанавир/ритонавир, фосампренавир/ритонавир или саквинавир/ритонавир
      2 НИОТ + усиленный ритонавиром ИП Те же Дарунавир/ритонавирв Те же Лопинавир/ритонавирв Те же Ралтегравир
      2 НИОТ + ралтегравир Те же Лопинавир/ритонавирв Те же Дарунавир/ритонавирв Те же Атазанавир/ритонавир, фосампренавир/ритонавир или саквинавир/ритонавир
      3 НИОТ Те же Лопинавир/ритонавирв Те же Дарунавир/ритонавирв Те же Атазанавир/ритонавир, фосампренавир/ритонавир или саквинавир/ритонавир

      а Настоятельно рекомендуется определить лекарственную устойчивость возбудителя и на основании полученных результатов выбирать препараты для схемы второго ряда.

      б Ламивудин или эмтрицитабин не заменяют, несмотря на неудачу схемы первого ряда. Это спорная рекомендация, поскольку некоторые специалисты предпочитают включать в состав схемы второго ряда три полностью активных препарата, таких как этравирин и ралтегравир. В то же время есть ряд данных, что сохранение в составе АРТ ламивудина даже при устойчивости к нему возбудителя приносит пациентам пользу (266).

      в Лопинавир/ритонавир приводится здесь в качестве предпочтительного препарата, а дарунавир/ритонавир – в качестве альтернативного препарата из числа усиленных ритонавиром ИП в связи с различиями в их стоимости и с тем, что дарунавир/ритонавир предпочтительнее оставлять для резервных схем АРТ. Ранее не получавшим ИП пациентам дарунавир/ритонавир назначают в дозе 800/100 мг 1 раз в сутки, а пациентам с вирусологической неудачей схемы АРТ первого ряда на основе ИП – в дозе 600/100 мг 2 раза в сутки.

      Рекомендуемые дозы АРВ-препаратов см. в Приложении 5.

      ^

      • Если схема первого ряда включала ННИОТ, в схему второго ряда рекомендуется включить усиленный ритонавиром ИП. Можно использовать этравирин, если результаты определения лекарственной устойчивости показывают, что возбудитель сохранил к нему чувствительность; однако в схемах второго ряда этравирин должен сочетаться с усиленным ритонавиром ИП (269).
      • ИП различаются между собой по числу мутаций, необходимых для развития устойчивости к ним (так называемый генетический барьер), а также по спектру побочных эффектов, количеству таблеток, суточной дозе и стоимости.
      • Одним из препаратов с самым высоким генетическим барьером является дарунавир/ритонавир; несколько ниже этот барьер у лопинавира/ритонавира (270).
      • Профили устойчивости атазанавира/ритонавира, фосампренавира/ритонавира и саквинавира/ритонавира различаются мало, и клинического значения для схем второго ряда это почти не имеет.
      • Выбирая ИП, необходимо учитывать возможные побочные эффекты, сопутствующие заболевания, лекарственные взаимодействия, а также предпочтения пациента.
      • Если потерпевшая неудачу схема первого ряда включала ИП, выбор схемы второго ряда должен быть основан на профиле лекарственной устойчивости. Если исследование лекарственной устойчивости возбудителя недоступно, причиной неэффективности схемы первого ряда следует считать устойчивость к входящим в нее ИП (см. раздел II.4.4 выше).
      • Лопинавир/ритонавир и атазанавир/ритонавир – предпочтительные препараты для схемы АРТ второго ряда (обычная рекомендация, A). Если возбудитель имеет первичную (передаваемую) или вторичную (приобретенную) устойчивость к ИП или есть основания подозревать ее, предпочтительным препаратом из усиленных ритонавиром ИП становится дарунавир/ритонавир (сильная рекомендация, A).

      ^

      При неудаче схемы АРТ второго ряда (согласно вирусологическим, иммунологическим и клиническим критериям), решают вопрос о переходе на резервную схему терапии. Резервными называют схемы, включающие препараты, активные даже против штаммов с частичной лекарственной устойчивостью. Это сложные схемы, которые требуют от врача больших знаний и опыта в области АРТ. В этой ситуации крайне желательно провести исследование лекарственной устойчивости. В некоторых случаях лучше подождать несколько месяцев результатов исследования, чтобы назначить резервную схему, хотя такая тактика небезопасна, особенно при низком числе лимфоцитов CD4.

      • По возможности следует использовать два или три активных препарата, желательно из новых классов, например дарунавир/ритонавир, ралтегравир или этравирин (156, 157, 271–275), а также оптимизировать «каркас» из НИОТ. При условии соблюдения режима лечения такой подход у большинства пациентов заново и надолго обеспечивает вирусологический ответ.
      • Генетический барьер у дарунавира/ритонавира оказался даже выше, чем у лопинавира/ритонавира, а его эффективность, согласно имеющимся данным, сопоставима с эффективностью лопинавира/ритонавира или превосходит ее (270).
      • Ралтегравир должен использоваться только в комбинации с другими активными препаратами (276–278). Ралтегравир не служит подходящей заменой усиленным ритонавиром ИП на поздних этапах АРТ (279).
      • Хороший препарат – этравирин, но возбудитель может оказаться к нему нечувствительным вследствие приобретенной перекрестной устойчивости, если ранее в ходе АРТ применялись эфавиренз и (или) невирапин (269).
      • Если штамм ВИЧ проявляет тропность к клеткам с корецепторами CCR5, можно использовать маравирок (280). Раньше применялся энфувиртид, но он дорог и им неудобно пользоваться.
      • При составлении резервной схемы следует избегать комбинаций из двух и более ИП (кроме усиленных ритонавиром) (281), двух и более ННИОТ и более чем трех НИОТ.
      • У некоторых пациентов все возможные варианты эффективной терапии оказываются исчерпаны, и ни одна схема АРТ не обеспечивает длительного вирусологического ответа. В этом случае следует продолжать попытки найти лучшую комбинацию препаратов, чтобы, если и не подавить репродукцию ВИЧ, то хотя бы добиться улучшения иммунологического и клинического статуса. АРТ в таких обстоятельствах не прекращают (282), поскольку польза от нее все равно есть: по-видимому, она позволяет предотвратить или замедлить снижение числа лимфоцитов CD4 (см. ниже).

      ^
      До 2006 г. специалисты довольно мягко относились к временному прерыванию АРТ у пациентов с высоким числом лимфоцитов CD4 и допускали плановые перерывы в лечении на время хирургических вмешательств и других кратковременных отклонений от нормального образа жизни. Однако проведенные в 2005–2006 гг. исследования показали, что перерывы в лечении повышают риск прогрессирования ВИЧ-инфекции и риск тяжелого поражения внутренних органов, а также ведут к отбору устойчивых штаммов ВИЧ независимо от того, полностью или частично была подавлена репродукция ВИЧ на фоне АРТ (282–288). Поэтому плановые перерывы в лечении не рекомендуются; пациентам надо доходчиво объяснять, что у них всегда должен быть запас необходимых препаратов, чтобы ни при каких обстоятельствах не прерывать АРТ, и что они сами должны об этом заботиться (сильная рекомендация, A).

      Единственная клиническая ситуация, для которой нет однозначных рекомендаций по поводу продолжения или прерывания АРТ, – женщины, начавшие АРТ во время беременности на фоне такого числа лимфоцитов CD4, которое превышает рекомендуемые в настоящее время пороговые показатели. Однако многие специалисты предпочитают продолжать АРТ после окончания беременности; исключение составляют женщины, у которых на момент назначения АРТ были очень низкая вирусная нагрузка и высокое число лимфоцитов CD4 (обычная рекомендация, B).

      Если по какой бы то ни было причине ВИЧ-инфицированный вынужден приостановить АРТ, в целях безопасности это должно делаться под наблюдением медицинского персонала. В случае когда схема включает ННИОТ, рекомендуется придерживаться одной из двух тактик (289), направленных на снижение риска отбора устойчивых к этим препаратам штаммов ВИЧ (который уменьшает шансы на длительный вирусологический ответ после возобновления лечения по схеме, содержащей ННИОТ) (обычная рекомендация, B):

      • ступенчатая тактика: ННИОТ отменяют за неделю до отмены НИОТ (риск развития устойчивости к ННИОТ при этом остается, но, по-видимому, он намного ниже);
      • заместительная тактика: ННИОТ заменяют на усиленный ритонавиром ИП и через три недели отменяют сразу все АРВ-препараты.

      У ВИЧ-инфицированных с хроническим гепатитом B при отмене АРВ-препаратов, активных в отношении вируса гепатита B, может возобновиться репродукция этого вируса и ухудшиться функция печени (290–293).

      После прекращения АРТ ВИЧ-инфекция прогрессирует быстрее, чем у ЛЖВ, которые ее еще не начинали. Уровня, который был перед началом АРТ, вирусная нагрузка достигает в первые 4–6 недель после отмены АРВ-препаратов, а число лимфоцитов CD4 – в первые 3–8 месяцев. Так же ведет себя концентрация ДНК вируса гепатита  B, если ВИЧ-инфицированный страдает хроническим гепатитом B (293). Перерыв в лечении, кроме того, может привести к появлению симптомов острой лихорадочной фазы ВИЧ-инфекции и тромбоцитопении (294, 295). После прекращения АРТ пациенты должны посещать врача не реже одного раз в два месяца; возобновлять АРТ следует как можно быстрее (сильная рекомендация, A) и желательно после того, как лабораторными методами будет продемонстрирована чувствительность возбудителя к выбранной схеме АРТ.



      Source: medznate.ru

      Читайте также
      Подробнее
      Видео отзывы
      Лекарства от гепатита C
      Комбинации препаратов в зависимости от генотипа вируса
      500
      миллионов
      человек являются носителями
      вируса гепатита С
      по данным Всемирной Организации Здоровья
      5%
      ГРАЖДАН В РФ
      являются носителями
      вируса гепатита С
      98%
      НАШИХ КЛИЕНТОВ
      получают "минус" через 14 дней
      после начала приема лекарств
      по результатам количественного анализа
      Доставка софосбувира
      • Cертифитикаты
        Сертифицированная курьерская служба доставит препараты Вам на дом (время доставки согласовывается). Возможна оплата наличными.
      • Cкорость
        Среднее время доставки в г.Ашберн 2-3 рабочих дня
      • Гарантия
        Перед оплатой вы можете проверить препарат - дата выпуска, наличие голограммы, стоимость в рупиях.
      • Выгода
        Стоимость Доставки 3% от Суммы заказа. Дорого? Позвоните и мы сделаем скидку.
      • Информированность
        Во вложениях диеты, аннотации на русском языке, сертификаты. Ссылки на массовые лабораторные исследования и сертификаты дистрибьюторов мы отправляем онлайн еще до заказа.
      Статистика развития гепатита С
      • Интерфероновые схемы лечения излечивали всего до 35-40% пациентов
      • Частота рецидивов после интерфероновой терапии составляет ~ 20%
      • При этом софосбувир в комбинации с даклатасвиром, ледипасвиром или велпатасвиром излечивает 98% пациентов
      • При правильно подобранной комбинации и сроке терапии рецидивов нет!
      Наши сертификаты
      Часто задаваемые вопросы
      Где гарантия что я вылечусь от гепатита С?
      У меня очень малый вес, что делать?
      Можно ли принимать препараты детям?
      Сколько стоит и сколько времени занимает доставка по Москве?
      Я проездом в Москве, можно ли получить лекарство на вокзале/аэропорту?
      Сколько времени занимает доставка по России?
      Нужна ли предоплата?
      Какие способы оплаты возможны?
      По какому курсу валют происходит расчет?
      Оставьте заявку и мы свяжемся с Вами

      Мы не передаем Вашу персональную информацию третьим лицам.

      Оставьте заявку и мы свяжемся с Вами

      Мы не передаем Вашу персональную информацию третьим лицам.

      Оставьте заявку и мы свяжемся с Вами

      Мы не передаем Вашу персональную информацию третьим лицам.

      Оставьте заявку и мы свяжемся с Вами

      Мы не передаем Вашу персональную информацию третьим лицам.