Наши преимущества

Опыт
Обеспечиваем доставку препаратов из Индии в Россию 10 лет. Налажены тесные и доверительные отношения фарм. компаниями Natco, Hetero, Zydus. 23 000 пациентов прошли лечение успешно. Ваш путь к выздоровлению начинается с нами.
Клиники-партнеры
К вашим услугам профессиональная клиника с сертифицированными врачами. Заказывая у нас оригинальные препараты, вы получаете европейское обслуживание.
Консультации
На протяжении всего лечения и реабилитации. Врачи со специализированным образованием будут сопровождать вас во время терапии и после Реабилитационный период. Полный контроль эффективности лечения- гарантия выздоровления.
100% качество
Препараты проходят контроль на всех стадиях, от синтеза, до отгрузки пациентам. Термо упаковка, экспресс доставка. Брак, подделка исключены на 100%
Цены
Вы получаете доступные цены.
Вы получаете бесплатную доставку.
Вы получаете Скидки.
Мы идем на встречу пациентам в сложную минуту.
Перейти к прайсу
Благотворительность
Малоимущие, многодетные семьи, пенсионеры, инвалиды... все могут рассчитывать на помощь нашего благотворительного фонда и на бесплатное лечение

9.оценка результатов дуоденального зондирования при холецистите, холангите

Распознавание воспалительных поражений желчных путей — холециститов и холангитов — основывается в первую очередь на клинических данных. Но для подтверждения диагноза, для всесторонней оценки морфологических и функциональных изменений в желчных путях (особенно для разграничения калькулезных и некалькулезных холециститов), для своевременного выявления осложнений и синдрома билиарной гипертензии, а также для проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями, которые могут давать сходные клинические симптомы, немалое значение имеет рентгенологическое исследование больного.

Острые холециститы. При рентгеноскопии отмечается ослабление подвижности правой половины диафрагмы. На вовлечение в процесс брюшины указывает наличие жидкости в правом реберно-диафрагмальном синусе. На рентгенограммах у большинства больных определяется слабая тень желчного пузыря; примерно в 20% случаев заметно его увеличение. По данным Heuck, Buck (1980) на компьютерных томограммах косвенные признаки холе цистита улавливаются в том случае, если стейка желчного пузыря утолщена до 0,5 см (в норме 0,1-0,2 см). Однако ипфузионная томография желчного пузыря, как показали клинические и экспериментальные исследования Katzberg и соавт. (1980), не играет диагностической роли при остром холецистите. Косвенным, но очень ценным признаком холецистита является наличие на рентгенограммах тени желчных камней в области желчного пузыря или общего желчного протока. Другим косвенным показателем острого воспалительного процесса служит парез двенадцатиперстной кишки — она расширена и содержит газ.

Редкой и тяжелой формой является острый газовый холецистит (газовая флегмона желчного пузыря). Он вызывается газообразующими микроорганизмами. Поэтому уже через 24- 48 ч от начала заболевания на снимках обнаруживается скопление газа в полости желчного пузыря. При вертикальном положении больного или на латероскопе можно увидеть на фоне газа горизонтальный уровень гнойного экссудата в пузыре. При повторных исследованиях количество газа нарастает. Он уже определяется не только в полости пузыря, но и в его стенке (в виде узкого неравномерного просветления с перистым рисунком), а затем и по соседству с пузырем (в околопузырных абсцессах). Иногда небольшое количество газа поступает и в желчные протоки [Harley et al., 1978]. Благоприятное течение болезни сопровождается уменьшением количества газа и через 2-4 нед его исчезновением.

Холецистография при острых холециститах имеет значение для проведения дифференциальной диагностики с острым аппендицитом и острым панкреатитом. Появление па холецистограммах тени желчных протоков и желчного пузыря позволяет практически отбросить предположение об остром холецистите [Jarvinen et al.,

1978]. Если же тень желчных протоков отчетливо видна, а тень желчного пузыря отсутствует, то можно предполагать острый холецистит (особенно при одновременном обнаружении тени камня в проекции желчного пузыря или пузырного протока).

К артериографии прибегают лишь в самых трудных диагностических ситуациях. При остром холецистите на артериограммах можно отметить лишь увеличение желчного пузыря и умеренное утолщение его стенки (в норме толщина стенки пузыря — 2- 3 мм). В подострой стадии болезни пузырная артерця и ее ветви расширены, а стенка желчного пузыря васкуляризирована сильнее, чем в норме.

На операционном столе у многих больных показана холангио-графия. С ее помощью хирург может обнаружить мелкие камни в желчных протоках, недоступные прощупыванию, и установить состояние сфинктера общего желчного протока.

Хронические холециститы. Под общим наименованием хронический холецистит объединены воспалительные поражения желчного пузыря, различающиеся по своей патологоанатомической картине — от малоизмеиенного пузыря с катаральным воспалением слизистой оболочки до превращения его в плотный толстостенный мешок с гноем и камнями. Птпм объясняется необыкновенное разнообразие рентгенологических проявлений болезни.

В распознавании бескамеппых катаральных холециститов диагностические позиции рентгенолога более чем скромны. Положение, форма и величина желчного пузыря не изменены. Лишь изредка отмечается легкая неровность или деформация контура тени пузыря как след спаек, образовавшихся во время одного из обострений холецистита. Тень желчного пузыря при холецистографип может быть слабой, но это наблюдается и у здоровых людей. Рентгенологу приходится ориентироваться на функциональные показатели. Одним из них является нарушение концентрационной способности желчного пузыря, выявляемые при холецистографип, характеризующееся усилением концентрации желчи или ослаблением этой функции. При усилении концентрации ранее обычных сроков определяются краевые теневые полоски и коптрастировап-пая желчь на две пузыря (фаза трехслойности содержимого пузыря), быстрее, чем в норме, наступает гомогенизация тени пузыря при визуальной оценке. Для ослабления концентрации характерны нечеткость границы между слоями желчи в пузыре, продвижение коптрастированной желчи в пузырь «языками», отсутствие трехслойности тени пузыря. Увеличение желчного пузыря во время холецистографип затягивается до 2 ч и более (в норме- до 1 */г ч). Подкожное введение 0,5 мг сернокислого атропина прекращает сокращение желчного пузыря и вызывает его увеличение, чего пет в норме. Сокращение возобновляется лишь через 30-40 мин [Иоффе В. С., 1967].

Расстройства двигательной функции непостоянны. В периоды ремиссии может быть отмечено удлинение латентного периода после приема пищи, увеличение числа фаз сокращения желчного нузыря после приема смеси пищевых продуктов до трех — четырех, что, вероятно, связано с особенностями опорожнения желудка у больных холециститом. М. М. Сальман (1967) наблюдал у них длительную задержку контрастной массы в луковице двенадцатиперстной кишки и спазм бульбодуоденального сфинктера. В периоды обострения темп и сила сокращений пузыря ослабевают, длительность периода опорожнения возрастает, и количество достаточной желчи» увеличивается в 17г-2 раза.

Намного богаче рентгенологическая семиотика выраженных форм хронических бескаменпых холециститов, что находит свое объяснение в более глубоких патологоанатомических изменениях при этих формах.

На обычных рентгенограммах у большинства больных можно обнаружить самостоятельную тень желчного пузыря. Она же видна па компьютерных томограммах. При пероральной холецисто-графии тень желчного пузыря очень слабая или вообще не определяется. Отсутствие тени пузыря может быть связано с резким нарушением концентрационной способности или с непроходимостью пузырпого протока из-за отека и инфильтрации слизистой оболочки или рубцово-спаечного процесса. Дифференцировать эти причины можно с помощью холецистографии. Если выявляется тень желчных протоков, по ие получается изображение желчного пузыря, то пузырный проток непроходим. Если же отчетливо видна тень и протоков, и желчного пузыря, то имеется расстройство концентрационной способности. На снимках, выполненных при вертикальном положении больного, можно констатировать грубое нарушение этой функции. Слоистость содержимого пузыря не прослеживается, сразу обнаруживается либо слабая однородная тень пузыря, либо накопление притекающей контрастированной желчи на дне пузыря. Двигательная функция такого пузыря тоже нарушена, что выражается главным образом в ослаблении сокращений пузыря, в большом объеме «остаточной желчи» и длительном периоде опорожнения. Многие авторы полагали, что косвенным признаком хронического холецистита является наличие тени желчного пузыря через 24-48 ч после пероральной холецистографии. Banner с соавт. (1979) убедительно опровергли это мнение. Сопоставив результаты холецистографии у 324 больных и 66 здоровых людей, они обнаружили, что тень желчного пузыря примерно одинаково часто (около 10%) определяется в обеих группах через 36 ч после приема контрастного вещества.

Размеры желчного пузыря при хронических холециститах в зависимости от характера морфологических изменений бывают разными — от значительного увеличения с объемом содержимого более 80-90 мл до малых его размеров. Признаками рубцового и спаечного процесса являются деформация пузыря, неровность очертаний, изменения нормального положения, ограничение сме-щаемости. Естественно, что наличие спаек отражается и на состоянии смежных органов. При исследовании желудочно-кишечного’’тракта у больных хроническими холециститами нередко определяется изменение положения выходной части желудка, луковицы и нисходящей части двенадцатиперстной кишки, толстой кишки. Луковица перетягивается вправо и к краю печени, контуры ее могут быть неровными. На стенке двенадцатиперстной кишки может возникнуть вдавление от увеличенного желчного пузыря. Разнообразные деформации луковицы на почве холецистита были описаны еще Blumberger (1937). При обширном пе-рихолецистите может наблюдаться сужение нисходящей части двенадцатиперстной кишки и подтягивание вправо и кверху первых петель тощей кишки. Типично для спаек с желчным пузырем изменение положения поперечной ободочной кишки. Дистальнее печеночной кривизны она деформирована и подтянута к дну желчного пузыря; этот изгиб назвали «ложной печеночной кривизной» [George, Leonard, 1922].

Изменяются также тонус и двигательная функция пищеварительного тракта. В период обострения холецистита тонус желудка повышен, определяется синдром Беркли (гиперкинезия желудка с его ускоренным опорожнением) и синдром Гольцкнехта (длительное наполнение луковицы и нисходящей части двенад-

237. Гепатикограмма. Хронический холецистит с увеличением желчного пузыря, утолщением его стенки (пузырь показан стрелками).

цатиперстной кишки с их расширением). Могут возникать спазмы привратника и антрального отдела желудка. Но особенно характерен, конечно, бульбостаз. Луковица двенадцатиперстно! кишки увеличена, в ней содержится бариевая взвесь и над не! скопление газа.

Артериография в сложных случаях может быть использоваш в комплексной диагностике. Артерии желчного пузыря сужень: и деформированы, местами прерываются. При уменьшении пузь, ря артерии сильно извиты. Стенки пузыря утолщены (рис. 237, Склероз стенок пузыря приводит к редукции артериальной сетг и отсутствию паренхиматозной фазы.

Очень труден для диагностики ограниченный шеечны! холецистит, известный под названием болезни Малле-Ги. Прг этой форме нарушается опорожнение желчного пузыря в результате отека и инфильтрации стенок воронки и шейки пузыря г пузырного протока или рубцово-спаечного процесса в этой области. В пользу перегиба пузыря, по мнению И. X. Рабкина с соавт (1973), говорит стойкая деформация шеечного отдела пузыря. Однако достаточно четких критериев для различения перегиба г одного из многочисленных вариантов изгибов желчного пузыря г пузырного протока по существу не приведено. Поэтому приходит ся больше полагаться на рентгенофункциональные пробы. К таковым принадлежит проба с введением больному холецистокини на. В ответ на инъекцию возникает приступ боли. На рентгене граммах регистрируется длительный спазм воронки и шейкг

Множественные газосодержащие хо-лангитические абсцессы печени.

желчного пузыря [Natha et al.,

1970]. Наряду с этим констатируется значительное замедление опорожнения желчного пузыря [Cozolino et al., 1963; Conte et al., 1971].

Для калькулезных холециститов характерны те же рентгенологические признаки, что и для некалькулезных. Но в большинстве случаев все эти симптомы выражены более четко, что, несомненно, облегчает диагностику. Кроме того, распознаванию способствует выявление желчных камней.

Одним из ярких признаков калькулезного холецистита служит отсутствие тени желчного пузыря при холецистографии и холе-графии. На основании 205 наблюдений С. Н. Гинзбург и Ю. Л. Каган (1975) установили, что желчнокаменная болезнь была причиной негативной холецистографии в 96,5% случаев. Увеличенный пузырь дает в этих случаях самостоятельную слабую тень на рентгенограммах; более отчетливо она улавливается на томограммах. Нередко отмечается вдавление от желчного пузыря на стенка^, двенадцатиперстной и поперечной ободочной кишки. Косвенным симптомом калькулезного холецистита считают расширение желчных протоков. Но этот симптом не слишком убедителен. Внутренний диаметр общего желчного протока при хроническом бескаменном холецистите равен 5,1+0,13 мм, а при хроническом калькулезном холецистите — 7,4+0,22 мм [Мамчич В. И.,

1979].

Холангиты. Значение рентгенологических данных для диагностики острых холангитов невелико. Редким исключением можно признать холангиты, вызванные газообразующими бактериями, при которых на рентгенограммах могут определяться светлые полоски газа по ходу протоков и холангитические абсцессы печени (рис. 238). У остальных больных единственным рентгенологическим симптомом является расширение печеночного и общего желчного протоков. Требуется лишь избежать досадной ошибки: на томограммах печени и желчных путей нередко выделяется тень воротной вены благодаря перипортальной прослойке жировой клетчатки; эту тень можно спутать с изображением расширенного общего желчного протока [Westcott, Slover, 1976].

Рентгенологическая картина хронического рецидивирующего гнойного холангита описана Wasti, Cunningham (1973), по дан-

ным которых у 3% больных па рентгенограммах определяется газ в желчных протоках. Он проникает из двенадцатиперстной кишки вследствие недостаточности сфинктера Одди или обусловлен газообразующиыи микроорганизмами. При холецистографии тень желчного пузыря видна лишь в 20% случаев; она не изменена. При холеграфии у половины больных не удается получить изображения даже желчных протоков. Если тень последних имеется, то можно заметить неравномерность просветов протоков. Самый частый симптом — расширение общего желчного протока в 2-3 раза. Конечно, наиболее полные сведения доставляет холан-гиография во время операции. На холангиограммах демонстративно отражаются расширения вне- и виутрипеченочпых желчных протоков, сочетающиеся местами с их рубцовыми сужениями. В протоках могут быть камии. Shin и соавт. (1978) показали ценность эндоскопической холангиографии. У больных возвратным гнойным холапгитом она позволяет обнаружить расширения и сужения протоков, а также камни в протоках.

В отличие от этого при хроническом негпойном холангите не обнаруживается патологии во внепеченочных протоках [Legge et al., 1971]. Однако во внутрипеченочных протоках определяются изменения, напоминающие склерозирующий холангит. Они выражаются в ограниченном или диффузном сужении протоков с последующим нарушением правильности их ветвления.

Выделяют первичный склерозирующий холангит — редкое заболевание, ведущее к медленно развивающемуся диффузному сужению как внепеченочных, так и внутрипеченочных желчных протоков. По ходу протоков могут возникать множественные стриктуры, причем характерно отсутствие расширения проксимальных отделов протоков [Krieger et al., 1970]. В начальной стадии при небольшой протяженности сужения протоков данные анамнеза позволяют провести дифференциальный диагноз с результатами операций на желчных путях и холелитиазом. Правильному диагностическому суждению способствует одновременное наличие у больного хронического язвенного колита (эта болезнь наблюдается почти у половины больных склерозирующим холангитом), а также медиастинального или ретроперитонеального фиброза. К сожалению, мысль о склерозирующем холангите редко возникает в дожелтушной стадии. Поэтому основным диагностическим методом надо признать эндоскопическую ретроградную холангио-графию. Чреспеченочная холангиография трудна из-за узости желчных протоков.

Разнообразна клиническая и рентгенологическая картина вторичных х о л а н г и т о в, сопровождающих холелитиаз, хронические гепатиты, абсцессы печени и т. д. Пожалуй, главными рентгенологическими признаками оказываются неравномерность просвета желчных протоков, неровность их очертаний, ограниченные сужения в протоках, мелкие краевые дефекты, обусловленные отложениями липидов, давлением перихоледохеальных лимфатических узлов [Авдей Л. В., Белановский Э. Д., 1974], перегибы и деформации протоков. Важной формой воспалительного поражения общего желчного протока является оддит (см. пиже). Появились сообщения о применении чреспеченочного наружного дренажа для антибиотикотерапии гнойного холангита. Роль рентгенолога в проведении такого лечения очевидна, особенно при локальных формах холангита.

Перихолецистит. Перихолецистит чаще всего является осложнением холецистита, значительно реже — следствием язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или воспалительного поражения толстой кишки. Главная задача клинициста и рентгенолога заключается в распознавании основного заболевания. Для полного диагноза и планирования лечебных мероприятий выявление пе-рихолецистита необходимо.

В острой фазе заболевания тень желчного пузыря при холеци-стографии и холеграфии не появляется. В случаях калькулезного холецистита могут определяться камни в проекции желчного пузыря. В области желчного пузыря может нечетко выделяться тень инфильтрата, соответственно которому исчезает нижний контур правой доли печени. На прицельных рентгеновских снимках можно отметить утолщение передней брюшной стенки на уровне желчного пузыря, перезкость ее внутреннего контура. Нередко встречается парез двенадцатиперстной кишки и правого изгиба сигмовидной кишки.

Спайки желчного пузыря с соседними органами обусловливают немало рентгенологических симптомов. Если при холеграфии получается тень желчного пузыря, то можно констатировать около-пузырные сращения по ряду признаков. Пузырь может быть перетянут в сторону двенадцатиперстной кишки и желудка. Его дно может быть наоборот подтянуто в латеральную сторону, к нижней «Поверхности печени. При перемене положения тела больного пузырь не смещается. О наличии сращений свидетельствует деформация тени желчного пузыря, выпрямленность его контура, появление двойного контура в любом отделе, неровность и зубчатость контура (рис. 239). При сокращении желчного пузыря сохраняется его измененное положение, не меняется взаимоотношение шейки, воронки и тела пузыря.

Для более уверенной диагностики околопузырных сокращений целесообразно одновременное контрастирование пищеварительного тракта. Ведь спайки, фиксирующие и деформирующие желчный пузырь, в то же время обусловливают подтягивание к нему двенадцатиперстной кишки и выходпой части желудка, а также поперечной ободочной кишки. При перемене положения тела, при пальпации и в периоде опорожнения желчного пузыря отделить друг от друга тени спаявшихся органов не удается. При выраженных спайках можно заметить деформацию перечисленных отделов пищеварительного тракта. Особенно часты различные деформации луковицы и нисходящей части двенадцатиперстной кишки; их латеральный контур выпрямляется, делается неровным, смещаемость кишки ограничивается. Иногда возникает сужение

239. Холецистограмма. Деформация желчного пузыря, обусловленная спайками его с двенадцатиперстной кишкой.

кишки и расширение луковицы. Эти изменения нагляднее определяются в условиях релаксационной дуоденографии [Пи-щин Э. М., 1968].

Окклюзионные поражения желчных путей.

Синдром билиарной гипертензии

Распознавание окклюзии желчных путей представляет собой одновременно задачу дифференциальной диагностики желтух. Желтуха отсутствует лишь при непроходимости пузырного протока или при малой выраженности окклюзии. По аналогии с уровнями блокады при портальной гипертензии целесообразно различать три основных формы желтухи: надпеченочная, печеночная и подпеченочная. Надпеченочная форма связана с повышенным распадом эритроцитов и избыточным образованием в организме билирубина; она наблюдается, например, при гемолитической желтухе. Клиническое выделение этой формы желтухи обычно затруднений не вызывает; роль рентгенолога сводится к изучению состояния некоторых органов и систем (печени, селезенки, костной системы). При холеграфии у больных надпеченочной желтухой появляется тень желчного пузыря. Печеночная желтуха возникаем в результате поражения гепатоцитов или холангиол при острых и хронических заболеваниях печени инфекционного, токсического, аллергического, обменного или иного генеза, а также при наследственных пигментных гепатозах (ферментопатическая желтуха). Поскольку при этой форме желтухи наблюдается нарушение образования, а нередко и оттока желчи (внутрипеченоч-пый холестаз), ее крайне важно отличать от подпеченочной желтухи, и именно здесь резко повышается значение рентгенологических данных как ведущего способа оценки проходимости инепеченочных желчных путей. Ведь подпеченочная желтуха всегда вызвана нарушением проходимости желчных протоков. Точно разграничивать печеночную и подпеченочную желтуху более чем в 90% случаев позволяет компьютерная томография, так как для последней формы типично расширение желчных протоков. Кроме того, на компьютерных томограммах выявляются первичный очаг опухоли, вызвавший обтурацию желчных путей, или метастазы опухоли в печени. Такие же ценные диагностические сведения дает ультразвуковое сканирование.

Рентгенологическая картина зависит от уровня, степени и природы окклюзии. Можно выделить следующие основные варианты: окклюзия холангиол, поражение места слияния правого и левого печеночных протоков в общий печеночный, закупорка пузырного протока, нарушение проходимости общего желчного протока, сте-поз большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Нарушение проходимости холангиол хотя и сопровождается холестазом, но не приводит к изменениям внепеченоч-ных желчных путей. При рентгенологическом исследовании определяются признаки основного патологического процесса — гепатита, цирроза и др. (см. выше). Тень желчных протоков и желчного пузыря при холеграфии достигается в случае слабого или умеренного холестаза. При повышении содержания билирубина в крови выше 0,02-0,025 г/л на это можно надеяться, лишь применяя инфузионную холеграфию с длительным вливанием контрарного раствора, к которому добавлены витамин С и витамин В1 [Помаков, 19731.

Д. Ф. Скрипниченко и В. И. Мамчич (1979) прибегали к пролонгированной инфузионно-капельной холеграфии, вводя 60- 80 мл 50% раствора усиленного билиграфина. При уровне билирубина 0,01-0,02 г/л контрастирование желчных путей удавалось у 85% больных, при 0,02-0,03 г/л — у 66%, при 0,03-0,05 г/л — у 52%, при 0,06-0,1 г/л — у 20%, при 0,11-0,18 г/л — у 15%. Чем выше уровень билирубина, тем дольше производили инфузию (30 мин — 6 ч).

Важные данные получаются при динамической радиоизотопной сцинтиграфии, так как она указывает на блокаду выделения желчи на уровне печени. При компьютерной томографии не отмечается расширения желчных путей. В сложных случаях при проведении дифференциальной диагностики внутри- и внепеченочного холестаза прибегают к холангиографии. Эндоскопическая ретроградная холангиография, чрескожная чреспеченочная холангио-графия и, наконец, лапароскопическая холангиография [Сог1ез1 еЬ а1., 1978] — все эти способы исследования позволяют убедиться в том, что желчные протоки нормальны, несмотря на желтуху.

Новые тонкие иглы фирмы Chiba, безусловно, расширяют возможности чресиеченочной холангиографии, так как стали доступными пункция и заполнение узких внутрипеченочпых протоков.

Заслуживает внимания алгоритм обследования больных с обтурационной желтухой, предложенный Owman, Reichardt (1979), представленный на схеме.

На разных этапах данной схемы возможна и необходима биопсия. Кроме того, предлагаемая схема обеспечивает дооперацион-ное дренирование желчных путей в целях их декомпрессии.

Окклюзия места слияния протоков, как правило, обусловлена опухолевым поражением. Это чаще всего опухоль общего печеночного протока, реже — опухоль правого или левого печеночного протока или опухоль, исходящая из соседнего органа (например, желчного пузыря) и прорастающая в протоки. В до-желтушной стадии рак желчного протока может быть распознан лишь в том случае, если по клиническим показаниям произведена холеграфия или целиакография. На холеграммах он вызывает неровность контуров, краевой дефект тени протока или, что наблюдается чаще, сужение протока на протяжении 3-5 см с относительно ровными очертаниями. При прорастании протока раковой опухолью из желчного пузыря стеноз протока обычно оказывается полным. Артериографическим симптомом опухоли бывают нежная тень мелких новообразованных сосудов в области 240.

Чрескожная чреспеченочная холангиограмма. Резкое расширение внутрнпеченочпых желчных протоков в результате стеноза печеночного протока в воротах печени при альвеокок-козе.

ворот печени, а также инфильтраты этих артерий и артерий панкреатодуоденальной зоны. Тогда при холеграфии тень желчных протоков отсутствует. Компьютерные томограммы позволяют обнаружить опухолевый инфильтрат лишь при значительной его величине; но на томограммах может быть отмечено резкое расширение внутрипеченочных желчных протоков при отсутствии тени внепеченочных протоков, что дает основания для холангиогра-фии. Супи с соавт. (1979) показали, что вместо компьютерной томографии можно использовать инфузионную гепатотомографию. На снимках и томограммах, произведенных после внутривенного введения 180-300 мл ренографина (доза йода 42,3-70,3 г), у всех 18 обследованных больных с обтурационной желтухой было получено изображение расширенных внутрипеченочных желчных протоков. У больных с паренхиматозной желтухой и у контрольных здоровых лиц желчные протоки либо были нормальными, либо не выявлялись. Томографию выполняли в правой задней косой проекции (угол качания рентгеновской трубки 45°).

При чрезпеченочной холангиографии определяется место ок-люзии и супрастенотическое расширение желчных протоков (рис. 240). После опубликования работы ВаутсНг (1968) принято сочетать холангиографию с артериографией, чтобы установить не только сам факт непроходимости желчных протоков, но и уточнить природу окклюзии, распространенность опухоли и состояние печени. Можно сочетать артериографию с эндоскопической холан-гиографией. ОбШНи и соавт. (1973) доказали ценность одновременной артериографии и чреспеченочпой холангиографии и предложили применять этот комплекс у всех больных с обтурационной желтухой, у которых нет явных признаков холелитиаза.

Непроходимость пузырного протока. Водянка желчного пузыря. Непроходимость пузырного протока может быть частичной или полной. Частичная некаменная непроходимость известна в литературе под пазвапием «синдрома пузырного протока» или «органической сифопопатии». При пен не нарушен медленный приток печеночной желчи в пузырь, по затруднен отток желчи в перио-

241. Водянка желчного пузыря.

ды сильных сокращений пузыря. Причиной окклюзии бывает сужение пузырного протока врожденного или воспалительного характера, появление в его стенках лимфоплазмоци-тарной инфильтрации, перегибы протока из-за око-лопузырных сращений. При холецистографии получается нормальная тень желчного пузыря. Но после введения холецистоки-нина или С-терминального октапептида желчный пузырь становится округлым, а опорожнение его задерживается. Пациент при этом обычно жалуется на коликоподобную боль в области желчного пузыря.

Полная непроходимость пузырного протока приводит к синдрому блокады желчного пузыря («отключенный желчный пузырь»). У многих больных на обычных рентгенограммах удается увидеть в этих случаях слабую тень желчного пузыря, особенно при увеличении последнего. Косвенным признаком окклюзии пузырного протока является тень желчного камня в проекции этого протока, а косвенным указанием на калькулезную природу болезни — тени желчных камней в пузыре. При холецистографии тень желчного пузыря не появляется и не усиливается. Но при этом у 80% больных на томограммах можно обнаружить тень общего желчного протока, что, по мнению Ме1шск, Ьо Сигсю (1973), является достаточным доказательством облитерации желчного пузыря или его протока. Ценным вспомогательным методом исследования, позволяющим уточнить причину отсутствия тени желчного пузыря, служит ультразвуковое сканирование (эхография). Если желчный пузырь при холецистографии не виден и нет ясности в диагнозе после эхографии, то целесообразно произвести компьютерную томографию, способствующую уточнению диагноза водянки желчного пузыря, камней в нем, хронического холецистита с утолщением стенок пузыря [НаугШа е! а1., 1978]. Может быть применена холеграфия. Если при ней определяется тень желчных протоков, но нет изображения желчного пузыря, то блокада последнего становится несомненной. Общий желчный проток обычно при отключении желчного пузыря расширен.

Одним из возможных следствий непроходимости пузырного протока является водянка желчного пузыря. Растянутый и наполненный жидкостью пузырь обычно дает самостоятельную


-42. Гепатикограмма. Ветви пузырной артерии окаймляют резко увеличенный желчный пузырь. Водянка желчного пузыря.

-43. Целиакограмма (фрагмент). Рак желчного пузыря. Обрыв ветвей артерии желчного пузыря с образованием в опухоли патологических сосудов и лакуноподобных скоплений контрастного вещества.

яень на рентгенограммах хорошего качества; выделяется главным jopasoM дистальная часть пузыря, ограниченная ровным дугооб-эазным контуром (рис. 241). Прием пищи или холецистокинети-^еских препаратов не вызывает уменьшения пузыря. При холе-зистографии и холеграфии тень пузыря не усиливается. Увеличенный желчный пузырь обусловливает вдавление на стенках двенадцатиперстной кишки и поперечной ободочной кишки. Этот признак важен, так как иногда он оказывается первой находкой, заставляющей рентгенолога подумать о водянке желчного пузыря г провести соответствующие исследования. Увеличение желчного тузыря может быть установлено с помощью ангиографических методик, а именно инфузионной томографии [Genereux, Tchang, 970] и целиакрографии [Deutsch, 1967] (рис. 242).

Отключение желчного пузыря встречается при поражении его заком, особенно если исходное место опухоли находится в области лейки пузыря. К сожалению, диагноз рака желчного пузыря в занней стадии ставится исключительно редко. По данным Vaitti-ien (1970), у 90% больных раком желчного пузыря тень его при :олецистографии не получается. У 9% больных тень настолько зыражена слабо, что ее невозможно интерпретировать, особенно три одновременном наличии камней в пузыре. Лишь у 1% боль ных рентгенологи обнаруживают дефект наполнения в тени желчного пузыря, причем, как правило, принимают его за дефект наполнения, обусловленный камнем желчного пузыря. Холеграфия позволяет отметить лишь расширение внепеченочных желчных протоков. Изменения в пищеварительном тракте наблюдаются преимущественно при крупных раках желчного пузыря. Они выражаются в деформациях выходной части желудка, его смещении влево, в оттеснении или инфильтрации стенки поперечной ободочной кишки и наиболее часто в поражении паружной стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки и большой кривизны и передней стенки луковицы. В последние годы показана ценность артериографии [Abrams, 1970; Sprayregen, Messinger, 1972, и др.].

Пузырная артерия при раке расширена, отдельные ее ветви, наоборот, сужены и обрываются. В области опухоли вырисовываются беспорядочно расположенные «опухолевые» сосуды или же аваскулярная зона (рис. 243). В паренхиматозной фазе определяются неравномерное утолщение и неоднородность тени стенки желчного пузыря. Пузырные вены расширены. Могут быть признаки прорастания опухоли в печень, равно как и симптомы метастатических узлов в печени.

Нарушения проходимости общего печеночного и общего желчного протоков бывают вызваны разными причинами — желчными камнями, холангитом, травматическим повреждением (особенно обусловленным хирургическим вмешательством), опухолью. Конечно, чаще в основе окклюзии протока лежит холелитиаз. Соответствующие рентгенодиагностические данные приведены выше. Опухоли протоков — редкое поражение, причем в большинстве случаев они возникают в месте слияния протоков или в области ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки. На обычных рентгенограммах и даже при холе-графии не удается обнаружить достоверных признаков опухолевого процесса. При эндоскопической, чреспеченочной или операционной холангиографии рак протока в ранней стадии обусловливает неровность контуров, небольшой полипоподобный дефект наполнения или сужение протока, а в поздней стадии — а именно в ней его, к сожалению, все еще распознают — полную закупорку протока [Legge, Carlson, 1972]. Контуры стенозирован-иой части неровные, проксимальнее просвет желчных путей расширен (рис. 244). Холангиография позволяет охарактеризовать состояние протоков, но не дает информации о распространении опухоли вне протоков и поражении соседних артерий и вен, а эти сведения необходимы для планирования операции. Поэтому Нае-vels, Ihse (1979) в диагностический комплекс включили чрескожную чреспеченочную портографию. По их данным, эта методика в большинстве случаев объективно отражает опухолевые поражения портальных сосудов. Определенные надежды приходится возлагать на абдоминальную артериографию: как показали Kaude, Rian (1971), в области опухоли в артериальной фазе определя244. Холангпограмма через дренажную трубку. Значительное расширение желчных протоков. Стеноз общего желчного протока в заки-шечной части па почве рака протока.

245.

Целиакограмма. Холангпо-ма. Смещение и эрозии сосудов в воротах печени.


ются мелкие новообразованные сосуды. При большой опухоли могут быть оттеснение и эрозии сосудов (рис. 245). Рак крупного желчного протока может прорасти в воротную вену и обусловить синдром портальной гипертензии [Gold et al., 1979].

Стенозы закишечной части общего желчного протока могут быть воспалительной и опухолевой природы. В первом случае обычно на холангиограммах отмечается резкое сужение протока, по при сохранении нитевидного просвета и ровности контуров терминального отдела протока. При раке холедоха и раке головки поджелудочной железы, как правило, процесс захватывается в фазе полной окклюзии протока у верхнего края поджелудочной железы. Желчные пути всегда сильно расширены (рис. 246).

Диагностика послеоперационных стриктур гепатохоледоха прежде всего основывается на данпых анамнеза. Они позволяют установить факт хирургического вмешательства и характер оперативного пособия. Помогает установлению диагноза и локализация стриктуры — она почти всегда определяется вблизи от места отхождения пузырного протока (точнее в области его культи). Подробная характеристика состояния желчных путей в этих случаях возможна при проведении холангиографии, но и холеграфия позволяет нередко довольно точно описать местонахождение, протяженность и выраженность стриктуры, а также степень престе-нотического расширения желчных протоков.

В последние годы при распознавании и лечении стриктур проводят наружное дренирование желчных протоков, используя чрес-печеночный доступ. Под контролем рептгенотелевидения катетером с многочисленными боковыми отверстиями проходят через суженную часть желчного протока и, введя контрастное вещество, проверяют функцию катетера как внутренней дренирующей трубки. Иными словами, контрастное вещество из престенотиче-ского сегмента протока должно по отверстиям попадать в катетер, по катетеру проходить суженный участок протока, а затем через боковые отверстия катетера поступать в постстенотический сегмент протока. Оправдана попытка расширения суженного отдела протока. Для этой цели после премедикации и под контролем электрокардиографии проводят через стриктуру катетер на проводнике, который затем заменяют канюлей с балоном. Балон раздувают воздухом, наблюдая на рентгенотелевизионном экране за правильностью положения его в стриктуре [Molnar, Stockum, 1978]. При неоперабельной опухолевой закупорке внепеченочного протока чреспеченочный дренаж обеспечивает отведение желчи в кишку по крайней мере на 6 мес. Снижается содержание билирубина и щелочной фосфатазы в плазме крови.

Чреспеченочный желчный дренаж стал эффективным рентгенологическим методом исследования, заменяющим хирургическое вмешательство, особенно у неоперабельных больных [Ferrucci et al., 1980].

Стенозы большого сосочка двенадцатиперстной кишки и препа-ниллярные стенозы. Рентгенологическая картина складывается из трех групп симптомов: 1) признаков основного заболевания (хо-лелитиаза, холецистита, панкреатита, опухоли панкреатодуоденальной зоны и т. д.); 2) признаков внепеченочного холестаза;

3) симптомов стеноза сосочка. К проявлениям внепеченочного холестаза (подпеченочной желтухи) относятся главным образом два симптома: застойное увеличение желчного пузыря и расширение общего желчного протока. Расширенный желчный пузырь дает самостоятельную тень на рентгенограммах; наиболее четко 246.

Холангиограмма во время операции. Стеноз закишеч-ной части общего желчного протока, вызванный раком головки поджелудочной железы.

247.

Резко увеличенный (застойный) желчный пузырь при подпеченочной обтурационной Желтухе, вызванной раком головки поджелудочной железы.


248. Компьютерная томограмма живота. Расширенные внутри- и впепече-почные желчные протоки у больного с обтурационной желтухой.

видно дно пузыря с характерным дугообразным нижним контуром (рис. 247). При полном стенозе и выраженной желтухе тень пузыря не усиливается во время холеграфии и не уменьшается после приема пищи. На стенках антральной части желудка и двенадцатиперстной кишки желчный пузырь образует вдавление с гладким дугообразным контуром. Увеличения желчного пузыря, естественно, не бывает при его сморщивании и склерозе. Расширенный общий желчный проток на рентгенограммах почти никогда не выделяется. Но его можно обнаружить на обычных и компьютерных томограммах (рис. 248). Кроме того, он оказывает давление на заднюю стенку луковицы двенадцатиперстной кишки. Поэтому при заполнении последней контрастной массой вырисовывается узкая косоидущая полоса просветления, пересекающая луковицу (симптом «засова»). Если при холеграфии удается получить хотя бы слабую тень общего желчного протока, то определяется его равномерное расширение. Лишь в терминальной части проток, наоборот, конически сужен, а опорожнение его замедлено. В двенадцатиперстной кишке не видно следов контрастного вещества. Но через 24 ч можно обнаружить контрастную массу в толстой кишке.

По данным Wise (1962), надежным косвенным признаком неполной окклюзии общего желчного протока является усиление его тени на холеграммах через 2 ч после инъекции контрастного препарата (по сравнению со снимком через 1 ч).

249.

Холангиограмма через дренажную трубку. Рубцовый стеноз большого дуоденального сосочка.

Все же в большинстве случаев достоверность рентгенодиагностики основывается на данных чрескожной или операционной холангиографии. Главным признаком является стойкое сужение общего желчного протока в его терминальной части, где проток имеет узкий нитевидный просвет и ровные четкие контуры (рис. 249). В отличие от функциональных изменений спазма сфинктера — рентгенологическая картина не меняется после введения спазмолитических средств или блокады блуждающих нервов вдоль стенок желудка; не нормализуются и радиоманометрические показатели. Все внепеченочные желчные протоки расширены, и контрастное вещество проникает во внутрипеченочиые протоки. При радиомано-метрии отмечается повышение давления прохождения. Остаточное давление повышено: при небольшой степени выраженности стеноза до 150-200 мм вод. ст. (зонд № 3 при этом легко проводится через сосочек в двенадцатиперстную кишку), при более выраженном стенозе — от 200 до 300 мм (зонд № 3 провести не удается). Соответственно диаметр общего желчного протока в первом случае не превышает 1-1,5 см, во втором — составляет 1,5-2 см [Виноградов В. В., Гришкевич Э. В., 1964].

Некоторые авторы предлагают различать стеноз всех частей сфинктера и стеноз отверстия большого сосочка двенадцатиперстной кишки (остиум-стеноз). Для последнего характерно нормальное изображение терминальной части общего желчного протока, включая канал сосочка, нарушение обычной работы сфинктера, что может быть зарегистрировано только посредством киносъемки, а также затекание контрастного вещества в проток поджелудочной железы.

В последние годы появились сообщения о распознавании папиллярных стенозов с помощью эндоскопической ретроградной пан-креатохолангиографии. При небольшом поражении фазы функционирования сфинктера Одди сохранены, отмечается незначительное расширение дистальных отделов общего желчного и пан-

250.

Холангиограмма во время операции. Хронический панкреатит. Рубцовый стеноз панкреатической части общего желчного протока.

креатического протоков. При выраженном стенозе ритмичная работа сфинктера нарушена, выявляется сужение обоих протоков или одного из них, иногда вплоть до нитевидного просвета. Проксимальнее стеноза протоки расширены, а опорожнение их от контрастного вещества задержано порой до 15 мин и более [Апаскег е! а1., 1977].

Чистый стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки дифференцируют с некоторыми патологическими состояниями. При хроническом панкреатите отмечается сужение всей панкреатической части общего желчного протока, причем контуры суженного участка резкие, но несколько неровные (рис. 250). Рак закишечной части протока также вызывает его стеноз, однако контуры суженного участка на различном протяжении имеют неровные очертания. При целиакографии можно обнаружить узкие «опухолевые» сосуды и обрывы артерий в области рака общего желчного протока. Рак головки поджелудочной железы рентгенолог обычно констатирует в той стадии, когда имеется закупорка общего желчного протока у верхнего края железы. При ущемлении камня в большом сосочке двенадцатиперстной кишки можно обнаружить дефект наполнения в тени ампулы, а также полукруглую тень на фоне раздутой газом нисходящей части двенадцатиперстной кишки в области сосочка. При раке ампулы общего желчного протока и при раке сосочка последний увеличен, контуры его неровные, складки слизистой оболочки кишки вокруг опухоли инфильтрированы, вследствие чего рельеф слизистой оболочки становится как бы застывшим, потерявшим ту изменчивость, которая так типична для данного отдела двенадцатиперстной кишки. Рак ампулы может образовывать дефект наполнения в двенадцатиперстной кишке. Этот дефект иногда имеет округлые края и напоминает дефект наполнения обусловленный камнем. В других случаях в центре дефекта наполнения видна ниша (изъязвление опухоли) или контрастная масса из кишки проникает в область некроза в самой опухоли. На поверхности опухоли

может надолго задержаться налет сульфата бария. По данным Еуапв (1964), при раке сосочка в конце тени общего желчного протока может определяться маленький плоский дефект наполнения, менее четко очерченный, чем дефект наполнения, вызванный камнем желчного пузыря. Одним из редких поражений детского возраста является эмбриональная рабдомиосаркома, имеющая своеобразную рентгенологическую картину при холан-гнографии: в расширенном общем желчном протоке определяется опухолевая масса.

В последние годы большое значение придают целиакографии при проведении дифференциальной диагностики поражений панкреатодуоденальной зоны, поскольку ангиография не только существенно облегчает распознавание опухоли этой области, но и позволяет точнее оценить объем оперативного вмешательства при опухолевом процессе, а также выявить метастазы в печени, свойственные раковым опухолям поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. ОЬэоп, Ту1еп (1972) описали ангиографическую картину рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В 9 из 10 верифицированных наблюдений они обнаружили инфильтрацию стенки задней верхней панкреатико-дуоденальной артерии или ее ветви, в 8 из 10 случаев — «опухолевые сосуды» и в 2 из 10 случаев — усиление тени опухоли в паренхиматозной фазе. Диаметр всех опухолей не превышал 2 см.

При окклюзионных поражениях печеночного или общего желчного протока, сопровождающихся желтухой, в предоперационном периоде все чаще осуществляют декомпрессию желчных путей путем чрескожного чреспеченочного их дренирования, с этой целью [Е1уас1егаш, ОаЬпе11е, 1979] рекомендуют также проводить чрескожную пункцию желчного пузыря под контролем эхограмм с введением в пузырь и общий желчный проток катетера по методике Сельдингера.



Source: www.kievoncology.com

Подробнее
Видео отзывы
Лекарства от гепатита C
Комбинации препаратов в зависимости от генотипа вируса
500
миллионов
человек являются носителями
вируса гепатита С
по данным Всемирной Организации Здоровья
5%
ГРАЖДАН В РФ
являются носителями
вируса гепатита С
98%
НАШИХ КЛИЕНТОВ
получают "минус" через 14 дней
после начала приема лекарств
по результатам количественного анализа
Доставка софосбувира
  • Cертифитикаты
    Сертифицированная курьерская служба доставит препараты Вам на дом (время доставки согласовывается). Возможна оплата наличными.
  • Cкорость
    Среднее время доставки в г.Ашберн 2-3 рабочих дня
  • Гарантия
    Перед оплатой вы можете проверить препарат - дата выпуска, наличие голограммы, стоимость в рупиях.
  • Выгода
    Стоимость Доставки 3% от Суммы заказа. Дорого? Позвоните и мы сделаем скидку.
  • Информированность
    Во вложениях диеты, аннотации на русском языке, сертификаты. Ссылки на массовые лабораторные исследования и сертификаты дистрибьюторов мы отправляем онлайн еще до заказа.
Статистика развития гепатита С
  • Интерфероновые схемы лечения излечивали всего до 35-40% пациентов
  • Частота рецидивов после интерфероновой терапии составляет ~ 20%
  • При этом софосбувир в комбинации с даклатасвиром, ледипасвиром или велпатасвиром излечивает 98% пациентов
  • При правильно подобранной комбинации и сроке терапии рецидивов нет!
Наши сертификаты
Часто задаваемые вопросы
Где гарантия что я вылечусь от гепатита С?
У меня очень малый вес, что делать?
Можно ли принимать препараты детям?
Сколько стоит и сколько времени занимает доставка по Москве?
Я проездом в Москве, можно ли получить лекарство на вокзале/аэропорту?
Сколько времени занимает доставка по России?
Нужна ли предоплата?
Какие способы оплаты возможны?
По какому курсу валют происходит расчет?
Оставьте заявку и мы свяжемся с Вами

Мы не передаем Вашу персональную информацию третьим лицам.

Оставьте заявку и мы свяжемся с Вами

Мы не передаем Вашу персональную информацию третьим лицам.

Оставьте заявку и мы свяжемся с Вами

Мы не передаем Вашу персональную информацию третьим лицам.

Оставьте заявку и мы свяжемся с Вами

Мы не передаем Вашу персональную информацию третьим лицам.